Untersuchung der Inzidenz von Reflux bei Patienten nach peroraler endoskopischer Myotomie bei Achalasie-Kardia-Patienten

1. EINFÜHRUNG – Achalasie ist eine seltene Motilitätsstörung der Speiseröhre, die durch Aperistaltik des Ösophaguskörpers und Dysrelaxation des unteren Ösophagussphinkters (LES) gekennzeichnet ist. Die derzeitige Behandlung ist palliativ, und das Ziel der Behandlung ist es, die obstruktive Funktion des ösophagogastrischen Übergangs (EGJ) zu verringern. Aufgrund dieses Ansatzes ist die häufigste Komplikation nach der Behandlung der gastroösophageale Reflux (GER). Allerdings entwickelt nicht jeder behandelte Patient GER-Symptome und der Mechanismus hinter dem Auftreten von GER bei behandelter Achalasie ist unklar. In dieser Studie wollen wir die Inzidenz von Reflux bei Patienten nach peroraler endoskopischer Myotomie bei Patienten mit Achalasie-Kardie untersuchen.

2. LERNZIELE

   Unsere Hypothese ist, dass die gastroösophagealen Refluxsymptome bei behandelten Patienten mit Achalasie von der Retention und Fermentation der Nahrung aufgrund einer reduzierten Clearance durch die Aperistaltik des Ösophaguskörpers abhängig sind und nicht das Ergebnis tatsächlicher saurer Refluxepisoden. Wir erwarten einen Unterschied bei gastroösophagealen Reflux-Episoden und LES-Druck bei den behandelten Patienten mit Achalasie, bei denen gastroösophageale Reflux-Symptome auftreten, im Vergleich zu der Gruppe, bei der keine gastroösophagealen Reflux-Symptome auftreten.

3. STUDIENPOPULATION Diese Beobachtungsstudie hat ein prospektives Design. Es werden zwei Gruppen von Studienfächern aufgenommen. Behandelte Patienten mit Achalasie mit gastroösophagealen Refluxsymptomen und behandelte Patienten mit Achalasie ohne gastroösophageale Refluxsymptome. Zu Studienbeginn werden klinische Daten zur Anamnese, Familienanamnese und medizinischen Symptomen im Zusammenhang mit GER oder Achalasie erhoben. Bei allen eingeschlossenen Studienteilnehmern werden mehrere Messungen in AIG-Krankenhäusern in Hyderabad durchgeführt. Die Dauer der Studie hängt von der Einschlussrate der Studienteilnehmer ab, es wird jedoch erwartet, dass in 6 Monaten alle Studienteilnehmer eingeschlossen sein werden.
4. DESIGN UND DAUER DER STUDIE – Es handelt sich um eine prospektive Beobachtungsstudie über 6 Monate.
5. METHODIK

5a. REKRUTIERUNG DER TEILNEHMER - Behandelte Patienten mit idiopathischer Achalasie, die die Ambulanz besuchen, werden gebeten, an der Studie teilzunehmen. Erst wenn eine Studienperson ihr Einverständnis erklärt hat, werden Fragebögen zu demographischen und klinischen Daten erhoben und Messungen durchgeführt.

5b. RANDOMISIERUNG UND BLINDUNG – NEIN

5c. STUDIENMETHODEN-

5d. STUDIENVERFAHREN-

Klinische Ausgangsdaten werden mit verschiedenen Fragebögen erhoben. Der Teilnehmer wird dem GERD-Fragebogen unterzogen, um sicherzustellen, dass er oder sie der richtigen Studiengruppe zugeordnet wird. Für diese Studie werden alle eingeschlossenen Studienteilnehmer einigen Messungen unterzogen. Es wird eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts unter bewusster Sedierung durchgeführt, gefolgt von einem zeitgesteuerten Barium-Ösophagogramm &. Es wird eine hochauflösende Manometrie durchgeführt. Die Barium-Ösophagographie wird durchgeführt, um einen Einblick in die Speiseröhrenentleerung und die Weite der Speiseröhre zu erhalten. Nachdem die perorale endoskopische Myotomie durchgeführt wurde, werden diese Messungen, einschließlich oberer GI-Endoskopie, ambulante 24-Stunden-pH- und Impedanztests, hochauflösende Ösophagusmanometrie und zeitgesteuertes Barium-Ösophagogramm, nach 3 Monaten Nachuntersuchung durchgeführt.

5e. Studienvoraussetzungen und Zeitplan

Die Messungen werden nach Absetzen von PPIs, H2-Antagonisten und Medikamenten, die die Darmmotilität beeinflussen können, für eine Woche durchgeführt. Um schwere Symptome zu lindern, dürfen Patienten Notfallmedikamente in Form von Antazida einnehmen. Darüber hinaus werden die Patienten einen Tag vor den Messungen auf eine flüssige Ernährung beschränkt, um den Nahrungsstau in der Speiseröhre zu minimieren. Die Studiensubjekte kommen morgens nach einer nächtlichen Fastenzeit im AIG-Krankenhaus an, wobei nach Mitternacht keine Flüssigkeit außer Wasser aufgenommen wird. Ist dies nicht möglich, sollte das Medikament natürlich vor den Messungen eingenommen werden. Vor den ersten Messungen müssen die Patienten vier Stunden nüchtern gewesen sein, also auch keine Wasseraufnahme. UGI-Endoskopie, gefolgt von einer hochauflösenden Ösophagusmanometrie, späteres zeitgesteuertes Barium-Ösophagogramm wird durchgeführt.

Die formelle Untersuchung für Patienten mit Refluxsymptomen nach einem Monat umfasst eine UGI-Endoskopie, eine hochauflösende Ösophagusmanometrie und eine ambulante 24-Stunden-pH-Impedanzüberwachung. Die Studienteilnehmer gehen mit angelegtem pH-Impedanz-Katheter nach Hause und erhalten ein Tagebuch, um ihre Symptome aufzuschreiben. Während dieser Messung muss die Studienperson zu alltäglichen Momenten trinken und essen. Dennoch gibt es keine Einschränkung bezüglich der Nahrungsaufnahme, außer wieder eine Fastennacht aufgrund der zeitgesteuerten Barium-Ösophagographie am nächsten Tag. Am nächsten Tag kommen die Patienten zurück ins Krankenhaus, wo der pH-Impedanz-Katheter entfernt wird und eine zeitgesteuerte Barium-Ösophagographie durchgeführt wird, die die letzte Messung ist.

5f. BEWERTUNGSMETHODEN-

A)Hochauflösende Manometrie (HRM)

Eine wasserdurchströmte hochauflösende Manometrieanordnung mit 21 wasserdurchströmten Sensoren, die in Abständen von 1 cm an der Position des ösophagogastrischen Übergangs angeordnet sind, wird verwendet.

Jeder Sensor ist auf 1 mmHg genau, kann transiente Druckänderungen von über 6000 mmHg/s aufzeichnen und auf Atmosphärendruck genullt werden. Die hochauflösende Manometriebaugruppe wird transnasal eingeführt und so positioniert, dass sie mit etwa fünf intragastrischen Sensoren vom Hypopharynx bis zum Magen aufzeichnet. Die Daten werden mit der hochauflösenden Solar-Manometrie-Software (Medical Measurement Systems, Enschede, Niederlande) analysiert.

B) pH-Impedanzüberwachung

Ein pH-Impedanzkatheter wird transnasal eingeführt. Es wird ein Studienkatheter mit einem Außendurchmesser von 2,1 mm verwendet, der aus sechs Elektrodenpaaren besteht, die die intraluminale Impedanz bei 3, 5, 7, 9, 15 und 17 cm über dem LES messen, und einem ISFET-pH-Sensor, der 5 cm über dem LES platziert wird. Vor und nach der Aufzeichnung wird die pH-Elektrode mit Standardpuffern von pH sieben und pH 1 kalibriert. Der Katheter wird so positioniert, dass sich der pH-Sensor 5 cm über dem LES befindet, der auf Manometriewerten basiert.

C) Analyse der Daten des HRM- und pH-Impedanz-Monitorings

Zur Analyse der mit HRM und pH-Impedanzmessung erhaltenen Daten wird die MMS-Software (Enschede, Niederlande) verwendet. Die HRM gibt Einblick in die Ösophagusfunktion. Es liefert Informationen über die kontraktile Aktivität des Ösophaguskörpers und des ösophagogastrischen Übergangs, einschließlich des UÖS. Daher hilft es, die transiente LES-Relaxation (TLESRs), die bei GERD auftritt, von der Pseudo-Relaxation des LES durch Verkürzung des Ösophaguskörpers zu unterscheiden. Die Überwachung der pH-Impedanz liefert Informationen über den Transport des ösophagealen Bolus. GER ist gekennzeichnet durch TLESRs und eine rückläufige Abnahme der Impedanz mit einem abrupten Abfall des pH-Werts, gefolgt von einer Normalisierung der Impedanz und des pH-Werts. Bei der Fermentation kommt es zu einem leichten und längeren Absinken von Impedanz und pH-Wert. Die pH-Impedanz-Überwachung zeichnet auch alle Refluxepisoden, sowohl sauer als auch nicht sauer, während der 24-Stunden-Messung auf. Bei der Analyse der Daten des pH-Impedanz-Monitorings werden Refluxsymptome mit sauren und nicht-sauren Refluxepisoden korreliert. Eine positive Korrelation wird deklariert, wenn einem bestimmten Reflux-Symptom innerhalb von zwei Minuten eine Reflux-Episode vorausgeht. Die Analyse wird für alle Patienten manuell durchgeführt, da das Risiko falsch positiver Ergebnisse bei der automatisierten Analyse größer ist. Ansäuerungsmuster der Speiseröhre, die während der Überwachung der pH-Impedanz beobachtet wurden.

1. Saurer Reflux mit durchschnittlicher Clearance: schneller pH-Abfall auf unter 4, Abfallrate ≥ eine pH-Einheit pro Sekunde, Dauer zwischen 10 s und 5 min.
2. Saurer Reflux mit verzögerter Clearance: schneller pH-Abfall auf unter 4, Abfallrate ≥ eine pH-Einheit pro Sekunde, länger als 5 min.
3. Saure Gärung: langsamer pH-Abfall auf unter 4, Abfallrate < 1 pH-Einheit pro Minute, länger als 5 min vorherrschend, am spezifischsten für Achalasie-Kardia. Die automatisierte Analyse kann diese Refluxe als falsch positiv zählen und eine Fermentation als Reflux nach POEM fehldiagnostizieren.
4. Stase durch kürzlich eingenommene säurehaltige Speisen oder Getränke: pH-Wert fällt während Mahlzeit/Getränk auf unter vier, pH-Wert unter 4 bleibt länger als 5 Minuten nach Mahlzeit/Getränk bestehen.
5. Nicht klassifiziert: pH-Abfall unter 4, erfüllt die Kriterien für keines der oben beschriebenen Säuremuster.

D) Zeitgesteuertes Barium-Ösophagogramm

Eine maximal tolerierbare Menge an Bariumsulfat niedriger Dichte muss von den Studienteilnehmern in 30-45 s ohne Regurgitation oder Aspiration aufgenommen werden. Nach der Einnahme von Bariumsulfat niedriger Dichte wird die ösophageale Stase nach 1, 2 und 5 Minuten bestimmt, wobei die Studienperson aufrecht in einer leicht links-hinteren Position steht. Der Abstand vom sich verjüngenden distalen Ösophagus zur Spitze der Bariumsäule und der maximale Durchmesser des Ösophagus werden gemessen.

E) Fragebögen

• Eckardt-Score, der die Summe der Symptomscores für Dysphagie, Regurgitation, Brustschmerzen und Gewichtsverlust darstellt. Jedes Symptom wird von 0 bis 3 bewertet. Die Mindestpunktzahl beträgt 0 und die Höchstpunktzahl 12. Pre- und Post-Werte werden aufgezeichnet.
• Der validierte Achalasie-krankheitsspezifische Fragebogen zur Lebensqualität (Achalasia-DSQoL). Pre- und Post-POEM-Werte werden aufgezeichnet.

• Der validierte Fragebogen zur gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERDQ) ist ein Fragebogen zur Selbsteinschätzung, der für die Diagnose und Nachsorge der gastroösophagealen Refluxkrankheit verwendet werden kann. Es misst sowohl Symptome als auch die Auswirkungen der Symptome auf das tägliche Leben einer Person.

  5g. KRITERIEN FÜR DAS STOPPEN ODER UNTERBRECHEN - NICHT ANWENDBAR

  6. ERGEBNISMASSNAHMEN Dreimonatige postperorale endoskopische Myotomie

  7. BERECHNUNG DER PROBENGRÖSSE – Stichprobengröße – 50 Patienten Erwartete Ergebnisse – 18–28 Prozent sind wahrscheinlich symptomatisch nach der POEM-Operation, und die tatsächliche Reflux-Inzidenz liegt bei etwa 5–10 Prozent. Betrachtet man die Inzidenz für die GERD-Bevölkerung aus Südindien, beträgt die Stichprobengröße von etwa 8 Prozent etwa 50, mit einer Aussagekraft der Studie von 80 Prozent, einem Konfidenzintervall von 95 Prozent und einer Fehlerquote von 5 Prozent.

  8. STATISTISCHE ANALYSE – Die Daten werden als Median- und Perzentilwerte (5., 25., 75. und 95. Perzentil) ausgedrückt. Abhängig von der Normalverteilung verwenden wir entweder den gepaarten Student-t-Test oder den Mann-Whitney-U-Test für den gepaarten Vergleich. Ebenso verwenden wir eine Einweg-Varianzanalyse mit Tukey-Test oder Kruskal-Wallis, gefolgt von Dunns Test, soweit angemessen. Die obere Normalgrenze wird als das 95. Perzentil der erwarteten Werte definiert. Für PSPW-Index- und MNBI-Schwellenwerte verwenden wir die 5. und 25. Perzentilwerte. P ≤ 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen.

  9. ETHISCHE BEGRÜNDUNG DER STUDIE Alle Patienten mit Achalasie, die sich einer palliativen Behandlung in Form einer peroralen endoskopischen Messung unterziehen, werden nach 3 Monaten nach dem Eingriff getestet. Es wird uns einen Einblick in die wahre Häufigkeit von GERD geben und auch ihre Therapie basierend auf dem Phänotyp bestimmen, zu dem sie passen.