Zkoumat výskyt refluxu u pacientů po perorální endoskopické myotomii u pacientů s achalázií kardií

1. ÚVOD- Achalázie je vzácná porucha motility jícnu, která je charakterizována aperistaltikou těla jícnu a dysrelaxací dolního jícnového svěrače (LES). Současná léčba je paliativní a cílem léčby je snížit obstrukční funkci esofagogastrické junkce (EGJ). Díky tomuto přístupu je nejčastější komplikací po léčbě gastroezofageální reflux (GER). Ne u každého léčeného pacienta se však rozvinou symptomy GER a mechanismus vzniku GER u léčené achalázie není jasný. V této studii se zaměřujeme na výzkum incidence refluxu u pacientů po perorální endoskopické myotomii u pacientů s achalázií.

2. STUDIJNÍ CÍLE

   Naší hypotézou je, že příznaky gastroezofageálního refluxu u léčených pacientů s achalázií jsou závislé na retenci a fermentaci potravy v důsledku snížené clearance aperistaltiky jícnového těla spíše než v důsledku skutečných epizod kyselého refluxu. Očekáváme rozdíl v epizodách gastroezofageálního refluxu, tlaku LES u léčených pacientů s achalázií, kteří mají příznaky gastroezofageálního refluxu, ve srovnání se skupinou, která se s příznaky gastroezofageálního refluxu nesetkává.

3. STUDIE POPULACE Tato observační studie má prospektivní design. Budou zařazeny dvě skupiny studijních předmětů. Léčení pacienti s achalázií s příznaky gastroezofageálního refluxu a léčení pacienti s achalázií bez příznaků gastroezofageálního refluxu. Ve výchozím stavu budou shromážděna klinická data týkající se lékařské anamnézy, rodinné anamnézy a zdravotních příznaků souvisejících s GER nebo achalázií. U všech zahrnutých subjektů studie bude provedeno několik měření v nemocnicích AIG v Hajdarábádu. Délka studia je závislá na míře zařazení studovaných subjektů, ale očekává se, že za 6 měsíců budou zahrnuty všechny studijní subjekty.
4. NÁVRH A DÉLKA STUDIE- Půjde o prospektivní observační studii po dobu 6 měsíců.
5. METODOLOGIE

5a. NÁBOR SUBJEKTŮ - Léčení pacienti s idiopatickou achalázií navštěvující ambulanci budou požádáni o účast ve studii. Pouze v případě, že subjekt studie dal informovaný souhlas, budou zaznamenány dotazníky týkající se demografických a klinických údajů a budou provedena měření.

5b. RANDOMIZACE A ZASLEPENÍ- NO

5c. METODY STUDIA-

5d. POSTUP STUDIE-

Základní klinická data budou shromažďována pomocí různých dotazníků. Účastník bude podroben dotazníku GERD, aby se ujistil, že je zařazen do správné studijní skupiny. Pro tuto studii všechny zahrnuté subjekty studie podstoupí několik měření. Bude provedena endoskopie horního gastrointestinálního traktu pod sedací při vědomí, následovaná časovaným baryovým ezofagogramem &. Bude provedena manometrie s vysokým rozlišením. Baryová ezofagografie se provádí k získání náhledu na vyprazdňování jícnu a šířku jícnu. Po provedení perorální endoskopické myotomie budou tato měření, včetně endoskopie horní části GI, 24hodinového ambulantního pH a testování impedance, jícnové manometrie s vysokým rozlišením a časovaného bariového ezofagogramu, provedena po 3 měsících sledování.

5e. Studijní požadavky a časový harmonogram

Měření budou prováděna po vysazení PPI, H2-antagonistů a léků, které mohou ovlivnit střevní motilitu po dobu jednoho týdne. Ke zmírnění závažných příznaků je pacientům povoleno užívat záchrannou medikaci ve formě antacidů. Dále, jeden den před měřením budou pacienti omezeni na tekutou stravu, aby se minimalizovala stagnace potravy v jícnu. Účastníci studie dorazí ráno do nemocnice AIG po celonočním hladovění, po půlnoci bez příjmu tekutin kromě vody. Pokud to není možné, měly by být léky samozřejmě před měřením požity. Před prvním měřením museli být pacienti čtyři hodiny nalačno, takže také žádný příjem vody. UGI endoskopie následovaná manometrií jícnu s vysokým rozlišením a později bude provedena časovaná baryová ezofagogram.

Formálním vyšetřením pro pacienty s příznaky refluxu po jednom měsíci bude UGI endoskopie, jícnová manometrie s vysokým rozlišením a 24hodinové ambulantní monitorování impedance pH. Účastníci studie odcházejí domů se zavedeným pH-impedančním katetrem a obdrží deník, do kterého si zapíší své příznaky. Během tohoto měření musí studovaný subjekt pít a jíst v každodenních okamžicích. Přesto neexistuje žádné omezení týkající se příjmu potravy, kromě opět celonočního hladovění kvůli časované bariové ezofagografii následující den. Následující den se pacienti vrátí do nemocnice, kde jim bude odstraněn pH-impedanční katétr a provede se časovaná baryová ezofagografie, která je posledním měřením.

5f. METODY HODNOCENÍ-

A) Manometrie s vysokým rozlišením (HRM)

Použije se manometrická sestava s vysokým rozlišením prokrvená vodou s 21 senzory perfundovanými vodou rozmístěnými v 1 cm intervalech v místě esofagogastrické junkce.

Každý senzor je přesný s přesností 1 mmHg, je schopen zaznamenat přechodné změny tlaku nad 6000 mmHg/s a vynulovaný na atmosférický tlak. Manometrická sestava s vysokým rozlišením bude zavedena transnazálně a umístěna pro záznam z hypofaryngu do žaludku pomocí přibližně pěti intragastrických senzorů. Data jsou analyzována pomocí softwaru Solar s vysokým rozlišením manometrie (Medical Measurement Systems, Enschede, Nizozemí).

B) Monitorování impedance pH

Transnazálně bude zaveden pH-impedanční katétr. Bude použit studijní katétr o vnějším průměru 2,1 mm složený ze šesti párů elektrod měřících intraluminální impedanci ve 3, 5, 7, 9, 15 a 17 cm nad LES a senzor pH ISFET umístěný 5 cm nad LES. Před a po záznamu bude pH elektroda kalibrována pomocí standardních pufrů pH sedm a pH 1. Katétr bude umístěn tak, aby pH senzor byl umístěn 5 cm nad LES, což je založeno na naměřených hodnotách manometrie.

C) Analýza dat monitorování HRM a pH impedance

Pro analýzu dat získaných měřením HRM a pH impedance bude použit software MMS (Enschede, Nizozemí). HRM umožní nahlédnout do funkce jícnu. Poskytuje informace o kontraktilní aktivitě těla jícnu a esofagogastrické junkce včetně LES. Pomáhá tedy odlišit přechodnou relaxaci LES (TLESR), ke které dochází u GERD, od pseudo relaxace LES zkrácením těla jícnu. Monitorování impedance pH poskytuje informace o průchodu bolusu jícnu. GER je charakterizován TLESR a retrográdním pohyblivým poklesem impedance s náhlým poklesem hladin pH, po kterém následuje normalizace impedance a pH. V případě fermentace dochází k mírnému a delšímu poklesu impedance a pH. Monitorování impedance pH také zaznamená všechny epizody refluxu, kyselé i nekyselé, během 24hodinového měření. Během analýzy dat monitorování impedance pH budou příznaky refluxu korelovány s epizodami kyselého a nekyselého refluxu. Pozitivní korelace je deklarována, pokud specifickému refluxnímu symptomu předchází refluxní epizoda do dvou minut. Analýza bude provedena ručně u všech pacientů, protože riziko falešně pozitivních výsledků je větší u automatizované analýzy. Vzorce okyselení jícnu pozorované během monitorování impedance pH.

1. Kyselý reflux s průměrnou clearance: rychlý pokles pH pod 4, rychlost poklesu ≥jedna jednotka pH za sekundu, trvající 10 s až 5 min.
2. Kyselý reflux se zpožděnou clearance: rychlý pokles pH pod 4, rychlost poklesu ≥jedna jednotka pH za sekundu, trvající déle než 5 minut.
3. Kyselá fermentace: pomalý pokles pH pod 4, rychlost kapání <1 pH jednotka za minutu, převládající déle než 5 minut, nejspecifičtější pro achalázii kardii. Automatická analýza může tyto refluxy považovat za falešně pozitivní a může nesprávně diagnostikovat fermentaci jako reflux po POEM.
4. Stáza nedávno požitého kyselého jídla nebo nápoje: pH klesne pod čtyři během jídla/pití, pH pod 4 přetrvává déle než 5 minut po jídle/pití.
5. Neklasifikováno: pH pokles pod 4, nesplňuje kritéria pro žádný z výše popsaných vzorců kyselosti.

D) Časovaný baryový jícen

Maximálně tolerovatelné množství síranu barnatého o nízké hustotě musí být předmětem studie za 30-45 s bez regurgitace nebo aspirace. Po požití síranu barnatého s nízkou hustotou bude stáza jícnu stanovena po 1, 2 a 5 minutách se studovaným subjektem ve vzpřímené poloze v mírně levé zadní poloze. Měří se vzdálenost od zúženého distálního jícnu k vrcholu baryového sloupce a maximální průměr jícnu.

E) Dotazníky

• Eckardtovo skóre, což je součet skóre symptomů pro dysfagii, regurgitaci, bolest na hrudi a ztrátu hmotnosti. Každý symptom je hodnocen od 0 do 3. Minimální skóre je 0 a maximální skóre je 12. Budou zaznamenány hodnoty před a po.
• Validovaný dotazník kvality života specifické pro nemoc Achalasie (Achalasia-DSQoL). Hodnoty před a po POEM budou zaznamenány.

• Validovaný dotazník GERDQ (Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire) je sebehodnotící dotazník, který lze použít pro diagnostiku a sledování gastroezofageálního refluxu. Měří jak symptomy, tak dopad symptomů na každodenní život člověka.

  5 g. KRITÉRIA ZASTAVENÍ NEBO UKONČENÍ POUŽITÍ – NEPOUŽIJÍ SE

  6. VÝSLEDKOVÁ OPATŘENÍ Tři měsíce po perorální endoskopické myotomii

  7. VÝPOČET VELIKOSTI VZORKU – Velikost vzorku – 50 pacientů Očekávané výsledky – 18–28 procent bude pravděpodobně symptomatických po operaci POEM a skutečný výskyt refluxu může být kolem 5–10 procent. Vezmeme-li v úvahu výskyt pro populaci GERD z jižní Indie, bude přibližně 8 procent velikosti vzorku přibližně 50, se silou studie 80 procent, s 95% intervalem spolehlivosti a 5% hranicí chyb.

  8. STATISTICKÁ ANALÝZA- Data budou vyjádřena jako medián a percentilové hodnoty (5., 25., 75. a 95. percentil). V závislosti na normalitě rozdělení použijeme pro párové srovnání buď párový Studentův t-test, nebo Mann-Whitney U test. Stejně tak použijeme jednosměrnou analýzu rozptylu s Tukeyho testem nebo Kruskal-Wallisovým testem, po kterém bude případně následovat Dunnův test. Horní hranice normálu bude definována jako 95. percentil očekávaných hodnot. Pro prahové hodnoty indexu PSPW a MNBI použijeme hodnoty 5. a 25. percentilu. P≤0,05 bude považováno za statisticky významné.

  9. ETICKÉ ZDŮVODNĚNÍ STUDIE Všichni pacienti pacientů s achalázií, kteří podstoupí paliativní léčbu formou perorálního endoskopického měření, budou po výkonu ve 3 měsících testováni. Poskytne nám pohled na skutečný výskyt GERD a také určí jejich terapii na základě fenotypu, do kterého zapadají.