Investigar a incidência de refluxo em pacientes após miotomia endoscópica peroral em pacientes com acalásia e cárdia

1. INTRODUÇÃO- Acalasia é um distúrbio raro da motilidade do esôfago, caracterizado por aperistalse do corpo esofágico e disrelaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI). O tratamento atual é paliativo, e o objetivo do tratamento é diminuir a função obstrutiva da junção esofagogástrica (EGJ). Devido a essa abordagem, a complicação pós-tratamento mais frequente é o refluxo gastroesofágico (RGE). No entanto, nem todo paciente tratado desenvolve sintomas de RGE e o mecanismo por trás da ocorrência de RGE na acalasia tratada não é claro. Neste estudo, pretendemos investigar a incidência de refluxo em pacientes após miotomia endoscópica peroral em pacientes com acalásia cárdica.

2. OBJETIVOS DO ESTUDO

   Nossa hipótese é que os sintomas de refluxo gastroesofágico em pacientes tratados com acalasia são dependentes da retenção e fermentação de alimentos devido a uma eliminação reduzida por aperistalse do corpo esofágico, em vez do resultado de episódios reais de refluxo ácido. Esperamos uma diferença nos episódios de refluxo gastroesofágico, pressão do EEI nos pacientes tratados com acalasia que apresentam sintomas de refluxo gastroesofágico em comparação com o grupo que não apresenta sintomas de refluxo gastroesofágico.

3. POPULAÇÃO DO ESTUDO Este estudo observacional tem um desenho prospectivo. Dois grupos de sujeitos do estudo serão incluídos. Pacientes tratados com acalasia com sintomas de refluxo gastroesofágico e pacientes tratados com acalasia sem sintomas de refluxo gastroesofágico. Na linha de base, dados clínicos serão coletados em relação ao histórico médico, histórico familiar e sintomas médicos relacionados ao RGE ou acalasia. Em todos os indivíduos incluídos no estudo, várias medições serão feitas nos hospitais AIG, Hyderabad. A duração do estudo depende da taxa de inclusão dos sujeitos do estudo, mas espera-se que em 6 meses todos os sujeitos do estudo sejam incluídos.
4. DESENHO E DURAÇÃO DO ESTUDO- Será um estudo observacional prospectivo por 6 meses.
5. METODOLOGIA

5a. RECRUTAMENTO DO SUJEITO - Pacientes tratados com acalásia idiopática que visitam o ambulatório serão convidados a participar do estudo. Somente quando um sujeito do estudo der consentimento informado, os questionários relativos aos dados demográficos e clínicos serão registrados e as medições serão realizadas.

5b. RANDOMIZAÇÃO E CEGAMENTO - NÃO

5c. MÉTODOS DE ESTUDO-

5d. PROCEDIMENTO DO ESTUDO-

Os dados clínicos basais serão coletados por meio de diferentes questionários. O participante será submetido ao Questionário GERD para ter certeza de que está alocado no grupo de estudo correto. Para este estudo, todos os sujeitos do estudo incluídos serão submetidos a algumas medições. Será realizada endoscopia digestiva alta sob sedação consciente, seguida de esofagograma cronometrado com bário. Será realizada manometria de alta resolução. A esofagografia com bário é realizada para obter informações sobre o esvaziamento esofágico e a largura do esôfago. Após a realização da miotomia endoscópica peroral, essas medições, incluindo endoscopia digestiva alta, pH ambulatorial de 24 horas e teste de impedância, manometria esofágica de alta resolução e esofagograma de bário cronometrado, serão feitas em 3 meses de acompanhamento.

5e. Requisitos e cronograma do estudo

As medições serão realizadas após a interrupção dos IBPs, antagonistas H2 e medicamentos que podem influenciar a motilidade intestinal por uma semana. Para reduzir os sintomas graves, os pacientes podem tomar medicação de resgate na forma de antiácidos. Além disso, um dia antes das medições, os pacientes serão restritos a uma dieta líquida para minimizar a estase de alimentos no esôfago. Os participantes do estudo chegarão pela manhã ao hospital AIG após um jejum noturno, sem ingestão de líquidos após a meia-noite, exceto água. Se isso não for possível, a medicação deve, obviamente, ser ingerida antes das medições. Antes das primeiras medições, os pacientes deveriam estar em jejum de quatro horas, portanto também sem ingestão de água. Endoscopia UGI seguida de manometria esofágica de alta resolução e esofagograma de bário cronometrado será feito.

A investigação formal para pacientes com sintomas de refluxo após um mês será endoscopia digestiva alta, manometria esofágica de alta resolução e pHmetria ambulatorial de 24 horas. Os sujeitos do estudo vão para casa com o cateter de impedância de pH colocado e receberão um diário para anotar seus sintomas. Durante esta medição, o sujeito do estudo tem que beber e comer em momentos cotidianos. Ainda assim, não há restrição quanto à ingestão alimentar, exceto novamente jejum noturno devido à esofagografia baritada cronometrada no dia seguinte. No dia seguinte, os pacientes retornam ao hospital, onde o cateter de impedância de pH será removido e uma esofagografia cronometrada será realizada, que é a última medição.

5f. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO-

A) Manometria de alta resolução (HRM)

Será utilizado um conjunto de manometria de alta resolução com água perfundida com 21 sensores de água perfundida espaçados em intervalos de 1 cm na posição da junção esofagogástrica.

Cada sensor tem precisão de 1 mmHg, capaz de registrar alterações transitórias de pressão acima de 6.000 mmHg/s e zerado para a pressão atmosférica. O conjunto de manometria de alta resolução será introduzido por via transnasal e posicionado para registrar desde a hipofaringe até o estômago com cerca de cinco sensores intragástricos. Os dados são analisados ​​usando o software de manometria solar de alta resolução (Medical Measurement Systems, Enschede, Holanda).

B) monitoramento de impedância de pH

Um cateter de impedância de pH será introduzido por via transnasal. Será utilizado um cateter de estudo de diâmetro externo de 2,1 mm composto por seis pares de eletrodos medindo a impedância intraluminal a 3, 5, 7, 9, 15 e 17 cm acima do EEI e um sensor de pH ISFET, colocado 5 cm acima do EIE. Antes e depois do registro, o eletrodo de pH será calibrado usando padrões de pH sete e pH 1. O cateter será posicionado de forma que o sensor de pH fique 5 cm acima do EEI, que se baseia nas leituras manométricas.

C) Análise dos dados do HRM e monitoramento de impedância de pH

Para análise dos dados obtidos com HRM e medição de impedância de pH, o software MMS (Enschede, Holanda) será usado. O HRM fornecerá informações sobre a função esofágica. Ele fornece informações sobre a atividade contrátil do corpo esofágico e da junção esofagogástrica, incluindo o EEI. Portanto, ajuda a distinguir o relaxamento transitório do EEI (RTLES), que ocorre na DRGE, do pseudo relaxamento do EEI por encurtamento do corpo esofágico. O monitoramento da impedância do pH fornece informações sobre o trânsito do bolo esofágico. O RGE é caracterizado por LESRS e uma diminuição em movimento retrógrado na impedância com uma queda abrupta nos níveis de pH seguida pela normalização da impedância e do pH. No caso da fermentação, ocorre uma leve e prolongada diminuição da impedância e do pH. O monitoramento de impedância de pH também registrará todos os episódios de refluxo, tanto ácidos quanto não ácidos, durante a medição de 24 horas. Durante a análise dos dados do monitoramento de impedância de pH, os sintomas de refluxo serão correlacionados com episódios de refluxo ácido e não ácido. Uma correlação positiva é declarada se um sintoma de refluxo específico for precedido por um episódio de refluxo em dois minutos. A análise será feita manualmente para todos os pacientes, pois o risco de falso-positivo é maior com a análise automatizada. Padrões de acidificação esofágica observados durante o monitoramento de impedância de pH.

1. Refluxo ácido com depuração média: queda rápida do pH abaixo de 4, taxa de queda ≥ uma unidade de pH por segundo, durando entre 10 seg. e 5 min.
2. Refluxo ácido com depuração retardada: queda rápida do pH abaixo de 4, taxa de queda ≥ uma unidade de pH por segundo, durando mais de 5 min.
3. Fermentação ácida: queda lenta do pH abaixo de 4, taxa de queda <1 unidade de pH por minuto, prevalecendo por mais de 5 min mais específico para acalasia cárdia. A análise automatizada pode contar esses refluxos como falsos positivos e pode diagnosticar erroneamente a fermentação como refluxo após o POEM.
4. Estase de comida ou bebida ácida recentemente ingerida: o pH cai para menos de quatro durante a refeição/bebida, pH abaixo de 4 persistindo por mais de 5 minutos após a refeição/bebida.
5. Não classificado: queda de pH abaixo de 4, não atendendo aos critérios para nenhum dos padrões de acidez descritos acima.

D) Esofagografia cronometrada com bário

Uma quantidade máxima tolerável de sulfato de bário de baixa densidade deve ser ingerida pelos sujeitos do estudo em 30-45 s sem regurgitação ou aspiração. Após a ingestão de sulfato de bário de baixa densidade, a estase esofágica será determinada em 1, 2 e 5 minutos com o sujeito do estudo ereto em uma posição ligeiramente posterior esquerda. A distância do esôfago distal afunilado até o topo da coluna de bário e o diâmetro máximo do esôfago são medidos.

E) Questionários

• Escore de Eckardt, que é a soma dos escores de sintomas de disfagia, regurgitação, dor torácica e perda de peso. Cada sintoma é pontuado de 0 a 3. O escore mínimo é 0 e o máximo é 12. Os valores pré e pós serão registrados.
• O questionário validado de Qualidade de Vida Específica da Doença de Acalasia (Acalasia-DSQoL). Os valores pré e pós POEM serão registrados.

• O Questionário de Doença do Refluxo Gastroesofágico validado (GERDQ) é um questionário de autoavaliação que pode ser usado para o diagnóstico e acompanhamento da doença do refluxo gastroesofágico. Ele mede os sintomas e o impacto dos sintomas na vida diária de uma pessoa.

  5g. CRITÉRIO DE PARADA OU DESCONTINUAÇÃO - NÃO APLICÁVEL

  6. MEDIDAS DE RESULTADO Três meses após miotomia endoscópica peroral

  7. CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA- Tamanho da amostra- 50 pacientes Resultados esperados - 18-28 por cento é provável que seja sintomático após a cirurgia POEM, e a verdadeira incidência de refluxo pode estar em torno de 5-10 por cento. Considerando a incidência da população com DRGE no sul da Índia, cerca de 8% do tamanho da amostra será de cerca de 50, com poder do estudo de 80%, com intervalo de confiança de 95% e margem de erro de 5%.

  8. ANÁLISE ESTATÍSTICA- Os dados serão expressos em mediana e valores percentuais (5º, 25º, 75º e 95º percentis). Dependendo da normalidade da distribuição, usaremos o teste t de Student pareado ou o teste Mann-Whitney U para comparação pareada. Da mesma forma, usaremos uma análise de variância unidirecional com o teste de Tukey ou Kruskal-Wallis, seguido pelo teste de Dunn, conforme apropriado. O limite superior do normal será definido como o percentil 95 dos valores esperados. Para o índice PSPW e os limites do MNBI, usaremos os valores do percentil 5 e 25. P≤0,05 será considerado estatisticamente significativo.

  9. JUSTIFICAÇÃO ÉTICA DO ESTUDO Todos os pacientes com Acalasia que forem submetidos a tratamento paliativo na forma de medição endoscópica peroral serão testados após o procedimento aos 3 meses. Isso nos dará uma visão sobre a verdadeira incidência da DRGE e também determinará sua terapia com base no fenótipo em que se encaixam.