Badanie częstości występowania refluksu u pacjentów po miotomii endoskopowej przez usta u pacjentów z achalazją wpustu

1. WSTĘP- Achalazja jest rzadkim zaburzeniem motoryki przełyku, które charakteryzuje się aperystaltyką ciała przełyku i dysrelaksacją dolnego zwieracza przełyku (LES). Obecne leczenie ma charakter paliatywny, a celem leczenia jest zmniejszenie funkcji obturacyjnej połączenia przełykowo-żołądkowego (EGJ). Dzięki takiemu podejściu najczęstszym powikłaniem po leczeniu jest refluks żołądkowo-przełykowy (GER). Jednak nie u każdego leczonego pacjenta rozwijają się objawy GER, a mechanizm występowania GER w leczonej achalazji jest niejasny. W tym badaniu naszym celem jest zbadanie częstości występowania refluksu u pacjentów po endoskopowej miotomii przezustnej u pacjentów z achalazją wpustu.

2. CELE STUDIÓW

   Nasza hipoteza jest taka, że ​​objawy refluksu żołądkowo-przełykowego u leczonych pacjentów z achalazją są zależne od retencji i fermentacji pokarmu z powodu zmniejszonego klirensu przez aperystaltykę trzonu przełyku, a nie od rzeczywistych epizodów refluksu żołądkowego. Spodziewamy się różnicy w epizodach refluksu żołądkowo-przełykowego, ciśnieniu LES u leczonych pacjentów z achalazją, u których występują objawy refluksu żołądkowo-przełykowego w porównaniu z grupą, u której nie występują objawy refluksu żołądkowo-przełykowego.

3. BADANA POPULACJA To badanie obserwacyjne ma charakter prospektywny. Uwzględnione zostaną dwie grupy przedmiotów studiów. Leczeni pacjenci z achalazją z objawami refluksu żołądkowo-przełykowego i leczeni pacjenci z achalazją bez objawów refluksu żołądkowo-przełykowego. W punkcie wyjściowym zostaną zebrane dane kliniczne dotyczące historii medycznej, wywiadu rodzinnego i objawów medycznych związanych z refluksem żołądkowo-przełykowym lub achalazją. U wszystkich uczestników badania kilka pomiarów zostanie wykonanych w szpitalach AIG w Hyderabadzie. Czas trwania badania zależy od stopnia włączenia uczestników badania, ale oczekuje się, że w ciągu 6 miesięcy wszyscy uczestnicy zostaną włączeni do badania.
4. PROJEKT I CZAS TRWANIA BADANIA – Będzie to prospektywne badanie obserwacyjne trwające 6 miesięcy.
5. METODOLOGIA

5a. REKRUTACJA PODMIOTÓW - Pacjenci leczeni z achalazją idiopatyczną zgłaszający się do poradni zostaną poproszeni o udział w badaniu. Tylko wtedy, gdy osoba badana wyrazi świadomą zgodę, zostaną zarejestrowane kwestionariusze dotyczące danych demograficznych i klinicznych oraz zostaną wykonane pomiary.

5b. RANDOMIZACJA I ZAŚLEPIENIE - NIE

5c. METODY NAUKI-

5d. PROCEDURA STUDIÓW-

Wyjściowe dane kliniczne zostaną zebrane przy użyciu różnych kwestionariuszy. Uczestnik zostanie poddany Kwestionariuszowi GERD, aby upewnić się, że został przydzielony do właściwej grupy badawczej. W tym badaniu wszyscy uczestnicy badania zostaną poddani kilku pomiarom. Zostanie wykonana endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego w stanie świadomej sedacji, a następnie przełyk barowy w określonym czasie. Zostanie wykonana manometria wysokiej rozdzielczości. Przełyk barowy jest wykonywany w celu uzyskania wglądu w opróżnianie przełyku i szerokość przełyku. Po wykonaniu przezustnej miotomii endoskopowej, pomiary te, w tym endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego, 24-godzinne ambulatoryjne badanie pH i impedancji, manometria przełyku o wysokiej rozdzielczości i przełyk barowy w czasie, zostaną wykonane po 3 miesiącach obserwacji.

5e. Wymagania dotyczące studiów i harmonogram

Pomiary będą wykonywane po odstawieniu PPI, antagonistów H2 i leków mogących wpływać na perystaltykę jelit przez tydzień. Aby złagodzić ciężkie objawy, pacjenci mogą przyjmować leki ratunkowe w postaci leków zobojętniających. Ponadto na dzień przed pomiarami pacjenci będą ograniczeni do diety płynnej, aby zminimalizować zastój pokarmu w przełyku. Badani przybędą rano do szpitala AIG po całonocnym poście, bez przyjmowania płynów po północy z wyjątkiem wody. Jeśli nie jest to możliwe, lek należy oczywiście przyjąć przed pomiarami. Przed pierwszymi pomiarami pacjenci musieli być na czczo przez cztery godziny, a więc również nie pić wody. Endoskopia UGI, a następnie manometria przełyku o wysokiej rozdzielczości, później zostanie wykonany przełyk barowy.

Formalnym badaniem u pacjentów z objawami refluksu po miesiącu będzie endoskopia UGI, manometria przełyku o wysokiej rozdzielczości i 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie impedancji pH. Badani wracają do domu z założonym cewnikiem pH-impedancyjnym i otrzymują dzienniczek, w którym mogą zapisywać swoje objawy. Podczas tego pomiaru badany musi pić i jeść w codziennych chwilach. Nadal nie ma ograniczeń dotyczących przyjmowania pokarmu, z wyjątkiem ponownego nocnego postu ze względu na czasową ezofagografię baru następnego dnia. Następnego dnia pacjenci wracają do szpitala, gdzie cewnik pH-impedancyjny zostanie usunięty i zostanie wykonana czasowa ezofagografia barytowa, która jest ostatnim pomiarem.

5f. METODY OCENY-

A) Manometria wysokiej rozdzielczości (HRM)

Zastosowany zostanie perfundowany wodą zestaw do manometrii o wysokiej rozdzielczości z 21 perfundowanymi wodą czujnikami rozmieszczonymi w odstępach 1 cm w miejscu połączenia przełykowo-żołądkowego.

Każdy czujnik ma dokładność do 1 mmHg, może rejestrować przejściowe zmiany ciśnienia powyżej 6000 mmHg/s i jest wyzerowany do ciśnienia atmosferycznego. Zestaw do manometrii o wysokiej rozdzielczości zostanie wprowadzony przez nos i ustawiony tak, aby rejestrować od krtani do żołądka za pomocą około pięciu czujników wewnątrzżołądkowych. Dane są analizowane przy użyciu oprogramowania do manometrii o wysokiej rozdzielczości Solar (Medical Measurement Systems, Enschede, Holandia).

B) Monitorowanie impedancji pH

Cewnik pH-impedancyjny zostanie wprowadzony przeznosowo. Zastosowany zostanie cewnik do badań o średnicy zewnętrznej 2,1 mm składający się z sześciu par elektrod mierzących impedancję wewnątrz światła na 3, 5, 7, 9, 15 i 17 cm nad LES oraz czujnik pH ISFET, umieszczony 5 cm nad LES. Przed i po rejestracji elektroda pH zostanie skalibrowana przy użyciu standardowych buforów o pH 7 i pH 1. Cewnik zostanie umieszczony w taki sposób, aby czujnik pH znajdował się 5 cm nad LES, co jest oparte na odczytach manometrycznych.

C) Analiza danych z monitoringu HRM i pH-impedancja

Do analizy danych uzyskanych z pomiaru HRM i pH-impedancji zostanie użyte oprogramowanie MMS (Enschede, Holandia). HRM da wgląd w funkcję przełyku. Dostarcza informacji o czynności skurczowej trzonu przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego, w tym LES. Dlatego pomaga odróżnić przejściową relaksację LES (TLESRs), która występuje w GERD, od pseudorelaksacji LES poprzez skrócenie trzonu przełyku. Monitorowanie impedancji pH dostarcza informacji na temat przejścia bolusa przez przełyk. GER charakteryzuje się TLESR i wstecznym spadkiem impedancji z nagłym spadkiem poziomu pH, po którym następuje normalizacja impedancji i pH. W przypadku fermentacji następuje nieznaczny i dłuższy spadek impedancji i pH. Monitorowanie impedancji pH rejestruje również wszystkie epizody refluksu, zarówno kwaśne, jak i niekwaśne, podczas 24-godzinnego pomiaru. Podczas analizy danych z monitoringu impedancji pH, objawy refluksu zostaną skorelowane z epizodami refluksu kwaśnego i niekwaśnego. Dodatnią korelację stwierdza się, gdy określony objaw refluksu poprzedzony jest epizodem refluksu w ciągu 2 minut. Analiza zostanie przeprowadzona ręcznie dla wszystkich pacjentów, ponieważ ryzyko wyniku fałszywie dodatniego jest większe w przypadku analizy automatycznej. Wzory zakwaszenia przełyku obserwowane podczas monitorowania impedancji pH.

1. Refluks kwaśny ze średnim klirensem: szybki spadek pH poniżej 4, szybkość spadku ≥jedna jednostka pH na sekundę, trwająca od 10 s do 5 min.
2. Refluks kwaśny z opóźnionym klirensem: szybki spadek pH poniżej 4, szybkość spadku ≥jedna jednostka pH na sekundę, trwająca dłużej niż 5 min.
3. Fermentacja kwaśna: powolny spadek pH poniżej 4, szybkość spadku <1 jednostka pH na minutę, utrzymująca się dłużej niż 5 minut, najbardziej specyficzna dla achalazji wpustu. Zautomatyzowana analiza może policzyć te refluksy jako fałszywie dodatnie i może błędnie zdiagnozować fermentację jako refluks po POEM.
4. Zastój po niedawno spożytym kwaśnym jedzeniu lub napoju: pH spada poniżej 4 podczas posiłku/napoju, pH poniżej 4 utrzymuje się dłużej niż 5 minut po posiłku/napoju.
5. Niesklasyfikowane: spadek pH poniżej 4, niespełniający kryteriów dla żadnego z opisanych powyżej wzorców kwasowości.

D) Przełyk barowy w czasie

Maksymalna tolerowana ilość siarczanu baru o małej gęstości musi zostać spożyta przez osoby badane w ciągu 30-45 sekund bez zwracania pokarmu lub aspiracji. Po spożyciu siarczanu baru o małej gęstości, zastój przełyku zostanie określony po 1, 2 i 5 minutach, gdy badany osobnik jest wyprostowany w pozycji lekko przechylonej do tyłu w lewo. Mierzy się odległość od zwężającej się dystalnej części przełyku do szczytu słupka baru i maksymalną średnicę przełyku.

E) Kwestionariusze

• Wynik Eckardta, który jest sumą punktów objawów dysfagii, regurgitacji, bólu w klatce piersiowej i utraty wagi. Każdy objaw jest oceniany w skali od 0 do 3. Minimalny wynik to 0, a maksymalny wynik to 12. Zarejestrowane zostaną wartości przed i po.
• Zwalidowany kwestionariusz jakości życia specyficznej dla choroby achalazji (Achalasia – DSQoL). Wartości przed i po POEM zostaną zapisane.

• Zwalidowany kwestionariusz choroby refluksowej przełyku (GERDQ) to kwestionariusz samooceny, który można wykorzystać do diagnozowania i monitorowania choroby refluksowej przełyku. Mierzy zarówno objawy, jak i wpływ objawów na codzienne życie danej osoby.

  5g. KRYTERIA ZATRZYMANIA LUB PRZERWANIA – NIE DOTYCZY

  6. OCENA WYNIKÓW Trzymiesięczna miotomia endoskopowa przez usta

  7. OBLICZANIE WIELKOŚCI PRÓBY - Wielkość próby - 50 pacjentów Oczekiwane wyniki - 18-28 procent prawdopodobnie będzie objawami po operacji POEM, a rzeczywista częstość występowania refluksu może wynosić około 5-10 procent. Biorąc pod uwagę częstość występowania GERD w populacji południowych Indii, około 8 procent wielkości próby wyniesie około 50, przy sile badania wynoszącej 80 procent, z 95-procentowym przedziałem ufności i 5-procentowym marginesem błędu.

  8. ANALIZA STATYSTYCZNA - Dane zostaną wyrażone jako wartości mediany i percentyla (5., 25., 75. i 95. percentyla). W zależności od normalności rozkładu do porównania w parach użyjemy testu t-Studenta dla par lub testu U Manna-Whitneya. Podobnie, użyjemy jednokierunkowej analizy wariancji za pomocą testu Tukeya lub Kruskala-Wallisa, a następnie odpowiednio testu Dunna. Górna granica normy zostanie zdefiniowana jako 95. percentyl wartości oczekiwanych. Dla indeksu PSPW i progów MNBI użyjemy wartości 5. i 25. percentyla. P≤0,05 zostanie uznane za statystycznie istotne.

  9. ETYCZNE UZASADNIENIE BADANIA Wszyscy pacjenci z Achalazją, którzy są leczeni paliatywnie w postaci przezustnego pomiaru endoskopowego, zostaną przebadani po zabiegu po 3 miesiącach. Da nam to wgląd w prawdziwą częstość występowania GERD, a także określi ich terapię na podstawie fenotypu, do którego pasują.