Om de incidentie van reflux te onderzoeken bij patiënten na perorale endoscopische myotomie bij achalasie-cardiapatiënten

1. INLEIDING Achalasie is een zeldzame motiliteitsstoornis van de slokdarm die wordt gekenmerkt door aperistaltiek van het slokdarmlichaam en dysrelaxatie van de onderste slokdarmsfincter (LES). De huidige behandeling is palliatief en het doel van de behandeling is om de obstructieve functie van de slokdarm-maagovergang (EGJ) te verminderen. Vanwege deze aanpak is gastro-oesofageale reflux (GER) de meest voorkomende complicatie na de behandeling. Niet elke behandelde patiënt ontwikkelt echter GER-symptomen en het mechanisme achter het optreden van GER bij behandelde achalasie is onduidelijk. In deze studie willen we de incidentie van reflux onderzoeken bij patiënten na perorale endoscopische myotomie bij patiënten met achalasie cardia.

2. STUDIE DOELSTELLINGEN

   Onze hypothese is dat gastro-oesofageale refluxsymptomen bij behandelde patiënten met achalasie afhankelijk zijn van retentie en fermentatie van voedsel als gevolg van een verminderde klaring door aperistaltiek van het slokdarmlichaam in plaats van het resultaat van daadwerkelijke zure reflux-episodes. We verwachten een verschil in gastro-oesofageale refluxepisodes, LES-druk bij de behandelde patiënten met achalasie die gastro-oesofageale refluxsymptomen ervaren in vergelijking met de groep die geen gastro-oesofageale refluxsymptomen ervaart.

3. STUDIEPOPULATIE Deze observationele studie heeft een prospectieve opzet. Er zullen twee groepen proefpersonen worden opgenomen. Behandelde patiënten met achalasie met gastro-oesofageale refluxsymptomen en behandelde patiënten met achalasie zonder gastro-oesofageale refluxsymptomen. Op de baseline zullen klinische gegevens worden verzameld met betrekking tot medische geschiedenis, familiegeschiedenis en medische symptomen gerelateerd aan GER of achalasie. Bij alle geïncludeerde proefpersonen zullen verschillende metingen worden gedaan in AIG-ziekenhuizen, Hyderabad. De duur van het onderzoek is afhankelijk van de mate van inclusie van de proefpersonen, maar er wordt verwacht dat binnen 6 maanden alle proefpersonen zullen worden geïncludeerd.
4. ONTWERP EN DUUR VAN DE STUDIE - Het zal een prospectieve observationele studie zijn van 6 maanden.
5. METHODOLOGIE

5a. ONDERWERP AANWERVING - Behandelde patiënten met idiopathische achalasie die de polikliniek bezoeken, zullen worden gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. Alleen wanneer een proefpersoon geïnformeerde toestemming heeft gegeven, worden vragenlijsten over demografische en klinische gegevens geregistreerd en worden metingen uitgevoerd.

5b. RANDOMISATIE EN BLINDING- NR

5c. STUDIEMETHODEN-

5d.STUDIEPROCEDURE-

Klinische basisgegevens zullen worden verzameld met behulp van verschillende vragenlijsten. De deelnemer wordt onderworpen aan de GERD-vragenlijst om er zeker van te zijn dat hij of zij wordt toegewezen aan de juiste studiegroep. Voor dit onderzoek ondergaan alle geïncludeerde proefpersonen enkele metingen. Endoscopie van de bovenste GI onder bewuste sedatie zal worden gedaan, gevolgd door een getimede bariumoesofagogram &. Er zal manometrie met hoge resolutie worden uitgevoerd. De bariumoesofagografie wordt uitgevoerd om inzicht te krijgen in de slokdarmlediging en de wijdte van de slokdarm. Nadat de perorale endoscopische myotomie is uitgevoerd, zullen deze metingen, waaronder endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, 24 uur ambulante pH- en impedantietesten, slokdarmmanometrie met hoge resolutie en getimed barium-oesofagogram, na 3 maanden follow-up worden uitgevoerd.

5e. Studievereisten en tijdlijn

De metingen worden uitgevoerd na het stoppen van PPI's, H2-antagonisten en medicijnen die de darmmotiliteit kunnen beïnvloeden gedurende een week. Om ernstige symptomen te verminderen, mogen patiënten noodmedicatie innemen in de vorm van antacida. Bovendien zullen de patiënten een dag voor de metingen worden beperkt tot een vloeibaar dieet om de stase van voedsel in de slokdarm te minimaliseren. De proefpersonen arriveren 's ochtends in het AIG-ziekenhuis na een nacht vasten, zonder inname van vocht na middernacht behalve water. Als dit niet mogelijk is, moet de medicatie natuurlijk vóór de metingen worden ingenomen. Patiënten moeten voor de eerste metingen vier uur nuchter zijn geweest, dus ook geen inname van water. UGI-endoscopie gevolgd door slokdarmmanometrie met hoge resolutie en later getimed barium-oesofagogram.

Het formele onderzoek voor patiënten met refluxsymptomen na een maand is UGI-endoscopie, slokdarmmanometrie met hoge resolutie en 24-uurs ambulante pH-impedantiemonitoring. De proefpersonen gaan naar huis met de pH-impedantiekatheter op hun plaats en krijgen een dagboek om hun symptomen op te schrijven. Tijdens deze meting moet de proefpersoon op alledaagse momenten drinken en eten. Toch is er geen beperking met betrekking tot de voedselinname, behalve opnieuw een nacht vasten vanwege de getimede bariumoesofagografie de volgende dag. De volgende dag komen patiënten terug naar het ziekenhuis waar de pH-impedantiekatheter wordt verwijderd en een getimede bariumoesofagografie wordt uitgevoerd, wat de laatste meting is.

5f. METHODEN VAN BEOORDELING-

A)Manometrie met hoge resolutie (HRM)

Er zal een met water geperfundeerde manometrie-eenheid met hoge resolutie worden gebruikt met 21 met water geperfuseerde sensoren die met intervallen van 1 cm zijn geplaatst ter hoogte van de slokdarm-maagovergang.

Elke sensor is nauwkeurig tot op 1 mmHg, kan tijdelijke drukveranderingen van meer dan 6000 mmHg/s registreren en wordt op nul gezet naar atmosferische druk. De manometrie-eenheid met hoge resolutie zal transnasaal worden geïntroduceerd en gepositioneerd om van hypofarynx tot maag op te nemen met ongeveer vijf intragastrische sensoren. Gegevens worden geanalyseerd met behulp van Solar-manometriesoftware met hoge resolutie (Medical Measurement Systems, Enschede, Nederland).

B) pH-impedantiebewaking

Transnasaal wordt een pH-impedantiekatheter ingebracht. Er zal een studiekatheter met een buitendiameter van 2,1 mm worden gebruikt, bestaande uit zes elektrodeparen die de intraluminale impedantie meten op 3, 5, 7, 9, 15 en 17 cm boven de LES en een ISFET pH-sensor, die 5 cm boven de LES is geplaatst. Voor en na het opnemen wordt de pH-elektrode gekalibreerd met behulp van standaardbuffers van pH zeven en pH 1. De katheter wordt zo geplaatst dat de pH-sensor zich 5 cm boven de LES bevindt, wat gebaseerd is op manometrische metingen.

C) Analyse van de gegevens van de HRM en pH-impedantiebewaking

Voor analyse van de met HRM en pH-impedantiemeting verkregen data zal gebruik worden gemaakt van MMS-software (Enschede, Nederland). De HRM zal inzicht geven in de slokdarmfunctie. Het geeft informatie over de contractiele activiteit van het slokdarmlichaam en de slokdarm-maagovergang, inclusief de LES. Daarom helpt het om voorbijgaande LES-relaxatie (TLESR's), die optreedt bij GORZ, te onderscheiden van pseudo-relaxatie van de LES door het slokdarmlichaam te verkorten. Bewaking van de pH-impedantie geeft informatie over de doorgang van de slokdarmbolus. GER wordt gekenmerkt door TLESR's en een retrograde bewegende afname van de impedantie met een abrupte daling van de pH-waarden gevolgd door normalisatie van de impedantie en pH. Bij fermentatie is er een lichte en langere afname van impedantie en pH. De pH-impedantie monitoring registreert ook alle refluxepisodes, zowel zuur als niet-zuur, tijdens de 24-uurs meting. Tijdens de analyse van de gegevens van de pH-impedantiebewaking zullen refluxsymptomen worden gecorreleerd met zure en niet-zure refluxepisodes. Een positieve correlatie wordt verklaard als een specifiek refluxsymptoom wordt voorafgegaan door een refluxepisode binnen twee minuten. De analyse zal handmatig worden uitgevoerd voor alle patiënten, omdat het risico op vals-positief groter is bij de geautomatiseerde analyse. Slokdarmverzuringspatronen waargenomen tijdens pH-impedantiebewaking.

1. Zure reflux met gemiddelde klaring: snelle pH-daling tot onder 4, dalingssnelheid ≥één pH-eenheid per seconde, duurt tussen 10 s en 5 min.
2. Zure reflux met vertraagde klaring: snelle pH-daling tot onder 4, dalingssnelheid ≥ één pH-eenheid per seconde, duurt langer dan 5 minuten.
3. Zure fermentatie: langzame pH-daling tot onder 4, dalingssnelheid <1 pH-eenheid per minuut, langer dan 5 minuten aanwezig, meest specifiek voor achalasie cardia. Geautomatiseerde analyse kan deze reflux als fout-positief tellen en kan fermentatie verkeerd diagnosticeren als reflux na POEM.
4. Stasis van recentelijk ingenomen zuur voedsel of drank: pH daalt tot onder de vier tijdens eten/drinken, pH lager dan 4 langer dan 5 minuten aanhoudend na eten/drinken.
5. Niet geclassificeerd: pH-daling onder 4, voldoet niet aan de criteria voor een van de hierboven beschreven zuurpatronen.

D) Getimede barium-oesofagram

Een maximaal toelaatbare hoeveelheid bariumsulfaat met lage dichtheid moet door de proefpersonen in 30-45 seconden worden ingenomen zonder regurgitatie of aspiratie. Na inname van bariumsulfaat met een lage dichtheid, zal de slokdarmstasis worden bepaald na 1, 2 en 5 minuten met de proefpersoon rechtop in een enigszins links achterwaartse positie. De afstand van de taps toelopende distale slokdarm tot de bovenkant van de bariumkolom en de maximale diameter van de slokdarm wordt gemeten.

E) Vragenlijsten

• Eckardt-score, de som van symptoomscores voor dysfagie, regurgitatie, pijn op de borst en gewichtsverlies. Elk symptoom wordt gescoord van 0 tot 3. De minimale score is 0 en de maximale score is 12. Pre- en postwaarden worden geregistreerd.
• De gevalideerde Achalasia Disease-Specific Quality-of-Life vragenlijst (Achalasia-DSQoL). Pre- en post POEM-waarden worden geregistreerd.

• De gevalideerde Gastro-oesofageale Refluxziekte Vragenlijst (GERDQ) is een zelfbeoordelingsvragenlijst die kan worden gebruikt voor de diagnose en follow-up van gastro-oesofageale refluxziekte. Het meet zowel symptomen als de impact van symptomen op iemands dagelijks leven.

  5g. CRITERIA VOOR STOPPEN OF STOPPEN - NIET VAN TOEPASSING

  6. UITKOMSTMATEN Drie maanden na perorale endoscopische myotomie

  7. STEEKPROEFGROOTTE BEREKENING - Steekproefgrootte - 50 patiënten Verwachte resultaten - 18-28 procent is waarschijnlijk symptomatisch na de POEM-operatie, en de werkelijke refluxincidentie kan rond de 5-10 procent liggen. Gezien de incidentie voor GORZ-populatie uit Zuid-India, zal de steekproefomvang van ongeveer 8 procent ongeveer 50 zijn, met een power van 80 procent, met een betrouwbaarheidsinterval van 95 procent en een foutmarge van 5 procent.

  8. STATISTISCHE ANALYSE - Gegevens worden uitgedrukt als mediaan- en percentielwaarden (5e, 25e, 75e en 95e percentiel). Afhankelijk van de normaliteit van de verdeling, gebruiken we de gepaarde Student's t-toets of de Mann-Whitney U-toets voor gepaarde vergelijking. Evenzo zullen we een eenzijdige variantieanalyse gebruiken met de Tukey-test of de Kruskal-Wallis, gevolgd door de Dunn-test, indien van toepassing. De bovengrens van normaal wordt gedefinieerd als het 95e percentiel van verwachte waarden. Voor PSPW-index en MNBI-drempels gebruiken we de 5e en 25e percentielwaarden. P≤0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.

  9. ETHISCHE RECHTVAARDIGING VAN HET ONDERZOEK Alle patiënten van achalasiepatiënten die een palliatieve behandeling ondergaan in de vorm van perorale endoscopische meting zullen na de ingreep na 3 maanden worden getest. Het zal ons inzicht geven in de werkelijke incidentie van GORZ en zal ook hun therapie bepalen op basis van het fenotype waarin ze passen.