Исследование частоты рефлюкса у пациентов после пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с ахалазией кардии

1. ВВЕДЕНИЕ. Ахалазия представляет собой редкое нарушение моторики пищевода, характеризующееся аперистальтикой тела пищевода и дисрелаксацией нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Текущее лечение является паллиативным, и целью лечения является уменьшение обструктивной функции пищеводно-желудочного соединения (EGJ). Благодаря такому подходу наиболее частым осложнением после лечения является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Однако не у каждого пролеченного пациента развиваются симптомы ГЭР, и механизм возникновения ГЭР при лечении ахалазии неясен. В этом исследовании мы стремимся изучить частоту возникновения рефлюкса у пациентов после пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с ахалазией кардии.

2. ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

   Наша гипотеза заключается в том, что симптомы гастроэзофагеального рефлюкса у леченных пациентов с ахалазией зависят от задержки и ферментации пищи из-за сниженного клиренса за счет аперистальтики тела пищевода, а не в результате фактических эпизодов кислотного рефлюкса. Мы ожидаем разницу в количестве эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса, давлении НПС у пролеченных пациентов с ахалазией, которые испытывают симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, по сравнению с группой, у которой симптомы гастроэзофагеального рефлюкса отсутствуют.

3. ИССЛЕДУЕМАЯ ПОПУЛЯЦИЯ Это обсервационное исследование имеет проспективный дизайн. Будут включены две группы предметов исследования. Лечили пациентов с ахалазией с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса и лечили пациентов с ахалазией без симптомов гастроэзофагеального рефлюкса. На исходном уровне будут собраны клинические данные, касающиеся истории болезни, семейного анамнеза и медицинских симптомов, связанных с ГЭР или ахалазией. У всех включенных в исследование предметов будет проведено несколько измерений в больницах AIG, Хайдарабад. Продолжительность исследования зависит от степени включения субъектов исследования, но ожидается, что через 6 месяцев будут включены все субъекты исследования.
4. ДИЗАЙН И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Это будет проспективное обсервационное исследование в течение 6 месяцев.
5. МЕТОДОЛОГИЯ

5а. НАБОР УЧАСТНИКОВ. Пациентам с идиопатической ахалазией, прошедшим лечение и посещающим амбулаторную клинику, будет предложено принять участие в исследовании. Только когда субъект исследования дал информированное согласие, будут записаны анкеты, касающиеся демографических и клинических данных, и будут выполнены измерения.

5б. РАНДОМИЗАЦИЯ И СЛЕПОЕ - НЕТ

5в. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ-

5d. ПРОЦЕДУРА ИССЛЕДОВАНИЯ-

Исходные клинические данные будут собираться с использованием различных анкет. Участник будет подвергнут опроснику GERD, чтобы убедиться, что он или она распределены в правильную исследовательскую группу. Для этого исследования все включенные в исследование предметы пройдут несколько измерений. Будет проведена эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта под седацией в сознании, после чего будет проведена эзофагограмма с барием в определенное время. Будет проведена манометрия высокого разрешения. Бариевая эзофагография проводится, чтобы получить представление о опорожнении пищевода и ширине пищевода. После выполнения пероральной эндоскопической миотомии эти измерения, включая эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, 24-часовое амбулаторное определение рН и импеданса, эзофагеальную манометрию с высоким разрешением и временную бариевую эзофагограмму, будут выполнены через 3 месяца наблюдения.

5е. Требования и сроки исследования

Измерения будут проводиться после прекращения приема ИПП, Н2-антагонистов и лекарств, которые могут влиять на перистальтику кишечника, в течение одной недели. Для уменьшения выраженной симптоматики больным разрешается принимать препараты неотложной помощи в виде антацидов. Кроме того, за день до измерений пациенты будут ограничены жидкой диетой, чтобы свести к минимуму застой пищи в пищеводе. Испытуемые прибудут утром в больницу AIG после ночного голодания, без приема жидкости после полуночи, кроме воды. Если это невозможно, лекарство, конечно же, следует принять внутрь перед измерениями. Перед первыми измерениями пациенты должны были голодать в течение четырех часов, а также не пить воду. Эндоскопия UGI с последующей манометрией пищевода с высоким разрешением, позднее будет выполнена бариевая эзофагограмма.

Формальным обследованием пациентов с симптомами рефлюкса через один месяц будет эндоскопия UGI, манометрия пищевода с высоким разрешением и 24-часовой амбулаторный рН-импедансометрический мониторинг. Субъекты исследования отправляются домой с установленным катетером pH-импеданса и получают дневник для записи своих симптомов. Во время этого измерения испытуемый должен пить и есть в повседневные моменты. Тем не менее, нет никаких ограничений в отношении приема пищи, за исключением опять же ночного голодания из-за своевременной бариевой эзофагографии на следующий день. На следующий день пациенты возвращаются в больницу, где импедансометрический катетер удаляют и проводят бариевую эзофагографию, которая является последним измерением.

5ф. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ-

A) Манометрия высокого разрешения (HRM)

Будет использоваться водно-перфузионный манометр высокого разрешения с 21 водно-перфузионным датчиком, расположенным с интервалом в 1 см в месте пищеводно-желудочного перехода.

Каждый датчик имеет точность в пределах 1 мм рт. ст., способен регистрировать кратковременные изменения давления более 6000 мм рт. ст./с и обнуляется до атмосферного давления. Узел манометра высокого разрешения будет введен трансназально и расположен для записи от гортаноглотки до желудка с помощью примерно пяти внутрижелудочных датчиков. Данные анализируют с использованием программного обеспечения Solar для манометрии с высоким разрешением (Medical Measurement Systems, Enschede, Нидерланды).

Б) рН-импедансометрия

Катетер рН-импеданса будет введен трансназально. Будет использоваться исследовательский катетер с наружным диаметром 2,1 мм, состоящий из шести пар электродов, измеряющих внутрипросветный импеданс на 3, 5, 7, 9, 15 и 17 см выше НПС, и датчика pH ISFET, расположенного на 5 см выше НПС. До и после записи рН-электрод будет откалиброван с использованием стандартных буферов с рН семь и рН 1. Катетер будет располагаться таким образом, чтобы датчик pH располагался на 5 см выше НПС, что основано на показаниях манометрии.

В) Анализ данных HRM и pH-импедансометрии

Для анализа данных, полученных с помощью HRM и измерения pH-импеданса, будет использоваться программное обеспечение MMS (Enschede, Нидерланды). HRM даст представление о функции пищевода. Он предоставляет информацию о сократительной активности тела пищевода и пищеводно-желудочного перехода, включая НПС. Таким образом, это помогает отличить транзиторную релаксацию НПС (ВНПРН), которая возникает при ГЭРБ, от псевдорасслабления НПС за счет укорочения тела пищевода. Мониторинг импеданса pH дает информацию о прохождении пищеводного болюса. ГЭР характеризуется наличием ОНСН и ретроградным снижением импеданса с резким падением уровня рН с последующей нормализацией импеданса и рН. В случае ферментации наблюдается незначительное и более продолжительное снижение импеданса и рН. Мониторинг рН-импеданса также регистрирует все эпизоды рефлюкса, как кислого, так и некислого, в течение 24-часового измерения. При анализе данных рН-импедансометрии симптомы рефлюкса будут коррелировать с эпизодами кислого и некислого рефлюкса. Положительная корреляция считается, если конкретному симптому рефлюкса предшествует эпизод рефлюкса в течение двух минут. Анализ будет проводиться вручную для всех пациентов, так как риск ложноположительного результата выше при автоматическом анализе. Паттерны закисления пищевода, наблюдаемые при рН-импедансометрии.

1. Кислотный рефлюкс со средним клиренсом: быстрое падение pH ниже 4, скорость падения ≥одной единицы pH в секунду, продолжительностью от 10 с до 5 мин.
2. Кислотный рефлюкс с замедленным клиренсом: быстрое падение pH ниже 4, скорость падения ≥одной единицы pH в секунду, длительность более 5 мин.
3. Кислотное брожение: медленное падение рН ниже 4, скорость падения <1 единицы рН в минуту, преобладание более 5 мин, наиболее характерно для ахалазии кардии. Автоматический анализ может посчитать эти рефлюксы как ложноположительные и может ошибочно диагностировать ферментацию как рефлюкс после POEM.
4. Застой недавно принятой кислой пищи или питья: pH падает ниже четырех во время еды/питья, pH ниже 4 сохраняется дольше 5 минут после еды/пития.
5. Неклассифицировано: pH падает ниже 4, не соответствует ни одному из критериев кислотности, описанных выше.

D) временная бариевая эзофаграмма

Максимально допустимое количество сульфата бария низкой плотности должно быть проглочено испытуемыми за 30-45 с без срыгивания или аспирации. После приема внутрь сульфата бария низкой плотности стаз пищевода будет определяться через 1, 2 и 5 минут, когда испытуемый находится в вертикальном положении в слегка левом заднем положении. Измеряют расстояние от сужающегося дистального отдела пищевода до верхушки бариевой колонки и максимальный диаметр пищевода.

Д) Анкеты

• Шкала Эккардта, которая представляет собой сумму баллов симптомов дисфагии, регургитации, боли в груди и потери веса. Каждый симптом оценивается по шкале от 0 до 3. Минимальная оценка — 0, максимальная — 12. Будут записаны значения до и после.
• Утвержденный опросник качества жизни, специфичный для заболевания ахалазией (Achalasia-DSQoL). Будут записаны значения до и после POEM.

• Утвержденный опросник гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (GERDQ) представляет собой опросник для самооценки, который можно использовать для диагностики и последующего наблюдения за гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Он измеряет как симптомы, так и влияние симптомов на повседневную жизнь человека.

  5г. КРИТЕРИИ ОСТАНОВКИ ИЛИ ПРЕРЫВАНИЯ - НЕ ПРИМЕНИМО

  6. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕЗУЛЬТАТОВ Через три месяца после пероральной эндоскопической миотомии

  7. РАСЧЕТ ОБЪЕМА ВЫБОРКИ - Размер выборки - 50 пациентов. Ожидаемые результаты - 18-28%, вероятно, будут симптоматическими после операции POEM, а истинная частота рефлюкса может составлять около 5-10%. Учитывая заболеваемость населения ГЭРБ из южной Индии, размер выборки около 8 процентов будет составлять около 50 человек, мощность исследования составит 80 процентов, доверительный интервал 95 процентов и погрешность 5 процентов.

  8. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ. Данные будут выражены в виде медианы и значений процентилей (5-й, 25-й, 75-й и 95-й процентили). В зависимости от нормальности распределения мы будем использовать либо парный t-критерий Стьюдента, либо U-критерий Манна-Уитни для парного сравнения. Точно так же мы будем использовать однофакторный дисперсионный анализ с тестом Тьюки или Краскела-Уоллиса, а затем, в зависимости от ситуации, критерий Данна. Верхний предел нормы будет определяться как 95-й процентиль ожидаемых значений. Для индекса PSPW и пороговых значений MNBI мы будем использовать значения 5-го и 25-го процентилей. P≤0,05 будет считаться статистически значимым.

  9. ЭТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Все пациенты с ахалазией, которым проводится паллиативное лечение в виде перорального эндоскопического измерения, будут обследованы после процедуры через 3 месяца. Это даст нам представление об истинной частоте ГЭРБ, а также определит их терапию на основе фенотипа, которому они соответствуют.