Para investigar la incidencia de reflujo en pacientes después de una miotomía endoscópica peroral en pacientes con acalasia cardia

1. INTRODUCCIÓN- La acalasia es un raro trastorno de la motilidad del esófago que se caracteriza por aperistalsis del cuerpo esofágico y disrelajación del esfínter esofágico inferior (EEI). El tratamiento actual es paliativo y el objetivo del tratamiento es disminuir la función obstructiva de la unión esofagogástrica (UEG). Debido a este abordaje, la complicación postratamiento más frecuente es el reflujo gastroesofágico (RGE). Sin embargo, no todos los pacientes tratados desarrollan síntomas de RGE y el mecanismo detrás de la aparición de RGE en la acalasia tratada no está claro. En este estudio, nuestro objetivo es investigar la incidencia de reflujo en pacientes después de una miotomía endoscópica peroral en pacientes con acalasia cardias.

2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO

   Nuestra hipótesis es que los síntomas de reflujo gastroesofágico en pacientes tratados con acalasia dependen de la retención y fermentación de los alimentos debido a una eliminación reducida por aperistalsis del cuerpo esofágico en lugar del resultado de episodios reales de reflujo ácido. Esperamos una diferencia en los episodios de reflujo gastroesofágico, la presión del EEI en los pacientes tratados con acalasia que experimentan síntomas de reflujo gastroesofágico en comparación con el grupo que no presenta síntomas de reflujo gastroesofágico.

3. POBLACIÓN DE ESTUDIO Este estudio observacional tiene un diseño prospectivo. Se incluirán dos grupos de sujetos de estudio. Pacientes tratados con acalasia con síntomas de reflujo gastroesofágico y pacientes tratados con acalasia sin síntomas de reflujo gastroesofágico. En la línea de base, se recopilarán datos clínicos sobre el historial médico, el historial familiar y los síntomas médicos relacionados con el reflujo gastroesofágico o la acalasia. En todos los sujetos del estudio incluidos, se realizarán varias mediciones en los hospitales AIG, Hyderabad. La duración del estudio depende de la tasa de inclusión de los sujetos del estudio, pero se espera que en 6 meses se incluyan todos los sujetos del estudio.
4. DISEÑO Y DURACIÓN DEL ESTUDIO- Será un estudio observacional prospectivo de 6 meses.
5. METODOLOGÍA

5a. RECLUTAMIENTO DE SUJETOS - A los pacientes tratados con acalasia idiopática que visiten la clínica ambulatoria se les pedirá que participen en el estudio. Solo cuando un sujeto de estudio haya dado su consentimiento informado, se registrarán los cuestionarios sobre datos demográficos y clínicos y se realizarán las mediciones.

5b. ALEATORIZACIÓN Y CEGAMIENTO- NO

5c. MÉTODOS DE ESTUDIO-

5d.PROCEDIMIENTO DE ESTUDIO-

Los datos clínicos de referencia se recopilarán mediante diferentes cuestionarios. Se someterá al participante al Cuestionario GERD para asegurarse de que se le asigne al grupo de estudio correcto. Para este estudio, todos los sujetos de estudio incluidos se someterán a algunas mediciones. Se realizará una endoscopia digestiva alta bajo sedación consciente, seguida de un esofagograma con bario cronometrado &. Se realizará manometría de alta resolución. La esofagografía con bario se realiza para obtener información sobre el vaciamiento esofágico y el ancho del esófago. Después de realizar la miotomía endoscópica peroral, estas mediciones, incluida la endoscopia GI superior, las pruebas ambulatorias de pH e impedancia de 24 horas, la manometría esofágica de alta resolución y el esofagograma con bario cronometrado, se realizarán a los 3 meses de seguimiento.

5e. Requisitos y cronograma del estudio

Las mediciones se realizarán después de suspender los IBP, los antagonistas H2 y los medicamentos que pueden influir en la motilidad intestinal durante una semana. Para reducir los síntomas graves, los pacientes pueden tomar medicamentos de rescate en forma de antiácidos. Además, un día antes de las mediciones, se restringirá a los pacientes a una dieta líquida para minimizar la estasis de alimentos en el esófago. Los sujetos del estudio llegarán por la mañana al hospital AIG después de un ayuno nocturno, sin ingesta de líquidos después de la medianoche excepto agua. Si esto no es posible, el medicamento debe, por supuesto, ser ingerido antes de las mediciones. Antes de las primeras mediciones, los pacientes deben haber estado en ayunas durante cuatro horas, por lo que tampoco deben ingerir agua. Endoscopia UGI seguida de manometría esofágica de alta resolución. Posteriormente se realizará un esofagograma con bario cronometrado.

La investigación formal para pacientes con síntomas de reflujo después de un mes será endoscopia UGI, manometría esofágica de alta resolución y monitoreo ambulatorio de pH-impedancia de 24 horas. Los sujetos del estudio se van a casa con el catéter de impedancia de pH colocado y recibirán un diario para anotar sus síntomas. Durante esta medición, el sujeto de estudio debe beber y comer en los momentos cotidianos. Aún así, no hay restricción con respecto a la ingesta de alimentos, excepto nuevamente un ayuno nocturno debido a la esofagografía con bario cronometrada al día siguiente. Al día siguiente los pacientes regresan al hospital donde se les retira el catéter de pH-impedancia y se les realiza una esofagografía con bario cronometrada, que es la última medición.

5f. MÉTODOS DE EVALUACIÓN-

A) Manometría de alta resolución (HRM)

Se utilizará un conjunto de manometría de alta resolución perfundido con agua con 21 sensores perfundidos con agua espaciados a intervalos de 1 cm en la posición de la unión esofagogástrica.

Cada sensor tiene una precisión de 1 mmHg, es capaz de registrar cambios de presión transitorios superiores a 6000 mmHg/s y está ajustado a cero a la presión atmosférica. El conjunto de manometría de alta resolución se introducirá por vía transnasal y se colocará para registrar desde la hipofaringe hasta el estómago con unos cinco sensores intragástricos. Los datos se analizan utilizando el software de manometría de alta resolución Solar (Medical Measurement Systems, Enschede, Países Bajos).

B) Monitoreo de pH-impedancia

Se introducirá un catéter de pH-impedancia por vía transnasal. Se utilizará un catéter de estudio de 2,1 mm de diámetro exterior compuesto por seis pares de electrodos que miden la impedancia intraluminal a 3, 5, 7, 9, 15 y 17 cm por encima del EEI y un sensor de pH ISFET, colocado a 5 cm por encima del EEI. Antes y después del registro, el electrodo de pH se calibrará utilizando tampones estándar de pH siete y pH 1. El catéter se colocará de tal manera que el sensor de pH se encuentre a 5 cm por encima del EEI, que se basa en lecturas de manometría.

C) Análisis de los datos del HRM y monitoreo de pH-impedancia

Para el análisis de los datos obtenidos con HRM y medición de impedancia de pH, se utilizará el software MMS (Enschede, Países Bajos). El HRM dará una idea de la función esofágica. Proporciona información sobre la actividad contráctil del cuerpo esofágico y la unión esofagogástrica, incluido el EEI. Por lo tanto, ayuda a distinguir la relajación transitoria del EEI (TLESR), que ocurre en la ERGE, de la pseudo relajación del EEI por acortamiento del cuerpo esofágico. La monitorización de la impedancia del pH proporciona información sobre el tránsito del bolo esofágico. GER se caracteriza por TLESR y una disminución retrógrada de la impedancia con una caída abrupta en los niveles de pH seguida de la normalización de la impedancia y el pH. En el caso de la fermentación, se produce una ligera y más prolongada disminución de la impedancia y del pH. La monitorización de pH-impedancia también registrará todos los episodios de reflujo, tanto ácidos como no ácidos, durante la medición de 24 horas. Durante el análisis de los datos de la monitorización de pH-impedancia, los síntomas de reflujo se correlacionarán con los episodios de reflujo ácido y no ácido. Se declara una correlación positiva si un síntoma de reflujo específico es precedido por un episodio de reflujo dentro de los dos minutos. El análisis se realizará manualmente para todos los pacientes ya que el riesgo de falsos positivos es mayor con el análisis automatizado. Patrones de acidificación esofágica observados durante la monitorización de pH-impedancia.

1. Reflujo ácido con depuración media: descenso rápido del pH por debajo de 4, tasa de descenso ≥ una unidad de pH por segundo, duración entre 10 s y 5 min.
2. Reflujo ácido con aclaramiento retardado: caída rápida del pH por debajo de 4, tasa de caída ≥ una unidad de pH por segundo, con una duración superior a 5 min.
3. Fermentación ácida: caída lenta del pH por debajo de 4, tasa de caída <1 unidad de pH por minuto, prevaleciendo más de 5 minutos, lo más específico para la acalasia cardias. El análisis automatizado puede contar estos reflujos como falsos positivos y puede diagnosticar erróneamente la fermentación como reflujo después de POEM.
4. Estasis de comida o bebida ácida ingerida recientemente: el pH cae por debajo de cuatro durante la comida/bebida, el pH por debajo de 4 persiste más de 5 minutos después de la comida/bebida.
5. Sin clasificar: descenso del pH por debajo de 4, sin cumplir los criterios para ninguno de los patrones de acidez descritos anteriormente.

D) Esofagrama de bario cronometrado

Los sujetos del estudio deben ingerir una cantidad máxima tolerable de sulfato de bario de baja densidad en 30-45 s sin regurgitación ni aspiración. Después de la ingestión de sulfato de bario de baja densidad, se determinará la estasis esofágica a los 1, 2 y 5 minutos con el sujeto de estudio erguido en una ligera posición posterior izquierda. Se mide la distancia desde el esófago distal cónico hasta la parte superior de la columna de bario y el diámetro máximo del esófago.

E) Cuestionarios

• Puntuación de Eckardt, que es la suma de las puntuaciones de los síntomas de disfagia, regurgitación, dolor torácico y pérdida de peso. Cada síntoma se puntúa de 0 a 3. La puntuación mínima es 0 y la puntuación máxima es 12. Se registrarán los valores previos y posteriores.
• El cuestionario de calidad de vida específico de la enfermedad de acalasia validado (Achalasia-DSQoL). Se registrarán los valores previos y posteriores al POEM.

• El Cuestionario de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico validado (GERDQ) es un cuestionario de autoevaluación que se puede utilizar para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Mide tanto los síntomas como el impacto de los síntomas en la vida diaria de una persona.

  5g CRITERIOS DE PARADA O DESCONTINUACIÓN - NO APLICA

  6. MEDIDAS DE RESULTADO Tres meses después de la miotomía endoscópica peroral

  7. CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA: tamaño de la muestra: 50 pacientes Resultados esperados: es probable que entre el 18 y el 28 por ciento sean sintomáticos después de la cirugía POEM, y la verdadera incidencia de reflujo puede ser de alrededor del 5 al 10 por ciento. Teniendo en cuenta la incidencia de la población con ERGE del sur de la India, alrededor del 8 % del tamaño de la muestra será de aproximadamente 50, con una potencia del estudio del 80 %, con un intervalo de confianza del 95 % y un margen de error del 5 %.

  8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO- Los datos se expresarán como mediana y valores percentiles (percentiles 5, 25, 75 y 95). Dependiendo de la normalidad de la distribución, utilizaremos la prueba t de Student pareada o la prueba U de Mann-Whitney para la comparación pareada. Asimismo, utilizaremos un análisis de varianza de una vía con la prueba de Tukey o Kruskal-Wallis, seguido de la prueba de Dunn según corresponda. El límite superior de la normalidad se definirá como el percentil 95 de los valores esperados. Para el índice PSPW y los umbrales MNBI, utilizaremos los valores de los percentiles 5 y 25. P≤0.05 se considerará estadísticamente significativo.

  9. JUSTIFICACIÓN ÉTICA DEL ESTUDIO Todos los pacientes con Acalasia que se sometan a un tratamiento paliativo en forma de medición endoscópica peroral serán evaluados después del procedimiento a los 3 meses. Nos dará una idea de la verdadera incidencia de ERGE y también determinará su terapia en función del fenotipo en el que se ajusten.