For å undersøke forekomsten av refluks hos pasienter etter peroral endoskopisk myotomi hos pasienter med achalasia cardia

1. INNLEDNING- Achalasia er en sjelden motilitetsforstyrrelse i spiserøret som er preget av aperistalsis av spiserøret og dysrelaksasjon av den nedre spiserørsfinkteren (LES). Dagens behandling er palliativ, og målet med behandlingen er å redusere den obstruktive funksjonen til esophagogastric junction (EGJ). På grunn av denne tilnærmingen er den hyppigste komplikasjonen etter behandling gastroøsofageal refluks (GER). Imidlertid utvikler ikke alle behandlede pasienter GER-symptomer, og mekanismen bak forekomsten av GER ved behandlet akalasi er uklar. I denne studien tar vi sikte på å undersøke forekomsten av refluks hos pasienter etter peroral endoskopisk myotomi hos pasienter med achalasia cardia.

2. STUDIEMÅL

   Vår hypotese er at gastroøsofageale reflukssymptomer hos behandlede pasienter med achalasia er avhengige av retensjon og fermentering av mat på grunn av redusert clearance ved aperistalsis av øsofaguskroppen i stedet for resultatet av faktiske sure refluksepisoder. Vi forventer en forskjell i gastroøsofageale refluksepisoder, LES-trykk hos de behandlede pasientene med achalasia som opplever gastroøsofageale reflukssymptomer sammenlignet med gruppen som ikke møter gastroøsofageale reflukssymptomer.

3. STUDIEBEFOLKNING Denne observasjonsstudien har et prospektivt design. To grupper av studieemner vil bli inkludert. Behandlede pasienter med akalasi med gastroøsofageale reflukssymptomer og behandlede pasienter med akalasi uten gastroøsofageale reflukssymptomer. På basislinjen vil det samles inn kliniske data angående medisinsk historie, familiehistorie og medisinske symptomer relatert til GER eller achalasia. I alle de inkluderte studieobjektene vil flere målinger bli utført ved AIG-sykehus, Hyderabad. Studiens varighet avhenger av graden av inkludering av studiefagene, men det forventes at om 6 måneder vil alle studiefagene bli inkludert.
4. UTFORMING OG VARIGHET AV STUDIEN- Det vil være en prospektiv observasjonsstudie i 6 måneder.
5. METODOLOGI

5a. FAGREKRUTTERING - Behandlede pasienter med idiopatisk akalasi som besøker poliklinikken vil bli bedt om å delta i studien. Først når en studieperson har gitt informert samtykke, vil spørreskjemaer vedrørende demografiske og kliniske data bli registrert, og målinger vil bli utført.

5b. TILFELDIGHET OG BLINDING- NR

5c. STUDIEMETODER-

5d. STUDIEPROSEDYRE-

Baseline kliniske data vil bli samlet inn ved hjelp av forskjellige spørreskjemaer. Deltakeren vil bli gjenstand for GERD-spørreskjemaet for å være sikker på at han eller hun blir tildelt riktig studiegruppe. For denne studien vil alle inkluderte studieobjekter gjennomgå noen få målinger. Endoskopi av øvre GI under bevisst sedasjon vil bli utført, etterfulgt av et tidsbestemt bariumøsofagogram &. Høyoppløselig manometri vil bli utført. Bariumøsofagografien utføres for å få innsikt i øsofagustømming og spiserørets bredde. Etter at peroral endoskopisk myotomi er utført, vil disse målingene, inkludert øvre GI-endoskopi, 24 timers ambulatorisk pH og impedanstesting, høyoppløselig øsofagusmanometri og tidsbestemt bariumøsofagogram, gjøres etter 3 måneders oppfølging.

5e. Studiekrav og tidslinje

Målingene vil bli utført etter seponering av PPI, H2-antagonister og medisiner som kan påvirke tarmmotiliteten i en uke. For å redusere alvorlige symptomer får pasienter ta redningsmedisiner i form av syrenøytraliserende midler. En dag før målingene vil pasientene dessuten være begrenset til flytende diett for å minimere stasen av mat i spiserøret. Forsøkspersoner vil ankomme AIG-sykehuset om morgenen etter en faste over natten, uten inntak av væske etter midnatt bortsett fra vann. Dersom dette ikke er mulig, bør medisinene selvfølgelig inntas før målingene. Før de første målingene skal pasientene ha fastet i fire timer, så heller ikke inntak av vann. UGI-endoskopi etterfulgt av høyoppløselig oesophageal manometri senere tidsbestemt bariumøsofagogram vil bli utført.

Den formelle undersøkelsen for pasienter med reflukssymptomer etter en måned vil være UGI-endoskopi, høyoppløselig øsofagusmanometri og 24-timers ambulatorisk pH-impedansovervåking. Forsøkspersoner går hjem med pH-impedanskateteret på plass og vil motta en dagbok for å skrive ned symptomene sine. Under denne målingen må forsøkspersonen drikke og spise til hverdagslige øyeblikk. Likevel er det ingen restriksjoner på matinntaket, bortsett fra igjen en faste over natten på grunn av tidsbestemt bariumøsofagografi neste dag. Dagen etter kommer pasientene tilbake til sykehuset hvor pH-impedanskateteret fjernes, og det vil bli utført en tidsbestemt bariumøsofagografi, som er den siste målingen.

5f. METODER FOR VURDERING-

A)Høyoppløsningsmanometri (HRM)

En vanngjennomstrømmet høyoppløselig manometrienhet med 21 vanngjennomstrømmet sensorer fordelt med 1 cm intervaller ved posisjonen til det esophagogastriske krysset vil bli brukt.

Hver sensor er nøyaktig til innenfor 1 mmHg, i stand til å registrere forbigående trykkendringer over 6000 mmHg/s, og nullstilles til atmosfærisk trykk. Den høyoppløselige manometrienheten vil bli introdusert transnasal og posisjonert for å registrere fra hypofarynx til mage med omtrent fem intragastriske sensorer. Data analyseres ved hjelp av Solar høyoppløselig manometri-programvare (Medical Measurement Systems, Enschede, Nederland).

B) pH-impedansovervåking

Et pH-impedans kateter vil bli introdusert transnasalt. Et studiekateter på 2,1 mm ytre diameter bestående av seks elektrodepar som måler intraluminal impedans ved 3, 5, 7, 9, 15 og 17 cm over LES og en ISFET pH-sensor, plassert 5 cm over LES, vil bli brukt. Før og etter registrering vil pH-elektroden bli kalibrert ved bruk av standardbuffere med pH syv og pH 1. Kateteret vil bli plassert på en slik måte at pH-sensoren er plassert 5 cm over LES, som er basert på manometriavlesninger.

C) Analyse av dataene til HRM og pH-impedansovervåking

For analyse av data oppnådd med HRM og pH-impedansmåling, vil MMS-programvare (Enschede, Nederland) bli brukt. HRM vil gi innsikt i esophageal funksjon. Den gir informasjon om den kontraktile aktiviteten til øsofagalkroppen og det esophagogastriske krysset, inkludert LES. Derfor hjelper det å skille forbigående LES-relaksasjon (TLESRs), som forekommer i GERD, fra pseudo-relaksasjon av LES ved å forkorte øsofagalkroppen. pH-impedansovervåking gir informasjon om øsofagal boluspassasje. GER er preget av TLESR og en retrograd bevegelig reduksjon i impedans med et brå fall i pH-nivåer etterfulgt av normalisering av impedans og pH. Ved gjæring er det en liten og lengre nedgang i impedans og pH. pH-impedansovervåkingen vil også registrere alle refluksepisoder, både sure som ikke-syreholdige, under 24-timers målingen. Under analysen av dataene fra pH-impedansovervåkingen vil reflukssymptomer være korrelert med sure og ikke-sure refluksepisoder. En positiv korrelasjon erklæres hvis et spesifikt reflukssymptom innledes med en refluksepisode innen to minutter. Analysen vil bli gjort manuelt for alle pasientene da risikoen for falsk-positiv er mer med den automatiserte analysen. Øsofageale forsuringsmønstre observert under pH-impedansovervåking.

1. Sur refluks med gjennomsnittlig clearance: raskt pH-fall til under 4, fallhastighet ≥én pH-enhet per sekund, varer mellom 10 s og 5 min.
2. Sur refluks med forsinket clearance: raskt pH-fall til under 4, fallhastighet≥én pH-enhet per sekund, varer lenger enn 5 min.
3. Syrefermentering: sakte pH-fall til under 4, fallhastighet <1 pH-enhet per minutt, gjeldende lenger enn 5 minutter mest spesifikt for achalasia cardia. Automatisert analyse kan telle disse refluksene som falske positive og kan feildiagnostisere fermentering som refluks etter DIKT.
4. Stase av nylig inntatt sur mat eller drikke: pH synker til under fire under måltid/drikke, pH under 4 vedvarer lenger enn 5 minutter etter måltid/drikke.
5. Uklassifisert: pH-fall under 4, oppfyller ikke kriteriene for noen av syremønstrene beskrevet ovenfor.

D) Tidsbestemt bariumøsofagram

En maksimal tolererbar mengde bariumsulfat med lav tetthet må inntas av studiepersonene i løpet av 30-45 s uten oppstøt eller aspirasjon. Etter inntak av bariumsulfat med lav tetthet vil øsofagusstase bli bestemt etter 1, 2 og 5 minutter med forsøkspersonen oppreist i en lett venstre bakre stilling. Avstanden fra den avsmalnende distale spiserøret til toppen av bariumkolonnen og den maksimale diameteren til spiserøret måles.

E) Spørreskjema

• Eckardt-score, som er summen av symptomskåre for dysfagi, oppstøt, brystsmerter og vekttap. Hvert symptom scores fra 0 til 3. Minste poengsum er 0, og maksimal poengsum er 12. Før- og etterverdier vil bli registrert.
• Det validerte Achalasia Disease-Specific Quality-of-Life-spørreskjemaet (Achalasia-DSQoL). Verdiene før og etter DIKT vil bli registrert.

• Det validerte Gastroøsofageal Reflux Disease Questionnaire (GERDQ) er et selvevalueringsskjema som kan brukes til diagnostisering og oppfølging av gastroøsofageal reflukssykdom. Den måler både symptomer og effekten av symptomer på en persons daglige liv.

  5g. KRITERIER FOR STOPP ELLER AVVIKLING - IKKE GJELDENDE

  6. RESULTATMÅL Tre måneders post peroral endoskopisk myotomi

  7. BEREGNING AV PRØVESTØRRELSE - Prøvestørrelse - 50 pasienter Forventet utfall - 18- 28 prosent er sannsynligvis symptomatisk etter DIKT-kirurgi, og ekte refluksinsidens kanskje rundt 5-10 prosent. Tatt i betraktning forekomsten for GERD-befolkningen fra Sør-India, vil rundt 8 prosent prøvestørrelse være omtrent 50, med studiens kraft på 80 prosent, med 95 prosent konfidensintervall og 5 prosent feilmargin.

  8. STATISTISK ANALYSE- Data vil bli uttrykt som median- og persentilverdier (5., 25., 75. og 95. persentil). Avhengig av normaliteten til distribusjonen, vil vi bruke enten sammenkoblet Students t-test eller Mann-Whitney U-test for paret sammenligning. På samme måte vil vi bruke en enveis variansanalyse med Tukey-test eller Kruskal-Wallis, etterfulgt av Dunns test etter behov. Den øvre normalgrensen vil bli definert som 95. persentilen av forventede verdier. For PSPW-indeks og MNBI-terskler vil vi bruke 5. og 25. persentilverdier. P≤0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikant.

  9. ETISK BEGRUNDELSE AV STUDIEN Alle pasienter av Achalasia-pasienter som gjennomgår palliativ behandling i form av peroral endoskopisk måling vil bli testet etter prosedyren ved 3 måneder. Det vil gi oss innsikt i den sanne forekomsten av GERD og vil også bestemme terapien deres basert på fenotypen de passer inn i.