Indagare l'incidenza del reflusso nei pazienti dopo miotomia endoscopica perorale nei pazienti con acalasia cardiaca

1. INTRODUZIONE - L'acalasia è un raro disturbo della motilità dell'esofago caratterizzato da aperistalsi del corpo esofageo e disrilassamento dello sfintere esofageo inferiore (LES). Il trattamento attuale è palliativo e lo scopo del trattamento è diminuire la funzione ostruttiva della giunzione esofagogastrica (EGJ). A causa di questo approccio, la complicanza più frequente post-trattamento è il reflusso gastroesofageo (GER). Tuttavia, non tutti i pazienti trattati sviluppano sintomi di GER e il meccanismo alla base dell'insorgenza di GER nell'acalasia trattata non è chiaro. In questo studio, miriamo a indagare l'incidenza del reflusso nei pazienti dopo miotomia endoscopica perorale nei pazienti con acalasia cardias.

2. OBIETTIVI DI STUDIO

   La nostra ipotesi è che i sintomi di reflusso gastroesofageo nei pazienti trattati con acalasia dipendano dalla ritenzione e dalla fermentazione del cibo a causa di una ridotta clearance dovuta all'aperistalsi del corpo esofageo piuttosto che il risultato di effettivi episodi di reflusso acido. Ci aspettiamo una differenza negli episodi di reflusso gastroesofageo, pressione LES nei pazienti trattati con acalasia che presentano sintomi di reflusso gastroesofageo rispetto al gruppo che non presenta sintomi di reflusso gastroesofageo.

3. POPOLAZIONE IN STUDIO Questo studio osservazionale ha un disegno prospettico. Saranno inclusi due gruppi di materie di studio. Pazienti trattati con acalasia con sintomi da reflusso gastroesofageo e pazienti trattati con acalasia senza sintomi da reflusso gastroesofageo. Al basale, verranno raccolti dati clinici riguardanti anamnesi, storia familiare e sintomi medici correlati a GER o acalasia. In tutti i soggetti dello studio inclusi, verranno effettuate diverse misurazioni presso gli ospedali AIG, Hyderabad. La durata dello studio dipende dal tasso di inclusione dei soggetti dello studio ma, si prevede che in 6 mesi saranno inclusi tutti i soggetti dello studio.
4. DISEGNO E DURATA DELLO STUDIO- Sarà uno studio osservazionale prospettico per 6 mesi.
5. METODOLOGIA

5a. RECLUTAMENTO DEI SOGGETTI - I pazienti trattati con acalasia idiopatica che visitano l'ambulatorio saranno invitati a partecipare allo studio. Solo quando un soggetto dello studio ha dato il consenso informato, verranno registrati i questionari relativi ai dati demografici e clinici e verranno eseguite le misurazioni.

5b. RANDOMIZZAZIONE E ACCECAMENTO - NO

5c. METODI DI STUDIO-

5d.PROCEDURA DI STUDIO-

I dati clinici di riferimento saranno raccolti utilizzando diversi questionari. Il partecipante sarà sottoposto al questionario GERD per assicurarsi che sia assegnato al gruppo di studio corretto. Per questo studio, tutti i soggetti dello studio inclusi saranno sottoposti ad alcune misurazioni. Verrà eseguita un'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore in sedazione cosciente, seguita da un esofagogramma con bario temporizzato e. Verrà eseguita una manometria ad alta risoluzione. L'esofagografia con bario viene eseguita per ottenere informazioni sullo svuotamento esofageo e sulla larghezza dell'esofago. Dopo che è stata eseguita la miotomia endoscopica perorale, queste misurazioni, inclusa l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, il test ambulatoriale del pH e dell'impedenza delle 24 ore, la manometria esofagea ad alta risoluzione e l'esofagogramma con bario temporizzato, verranno eseguiti a 3 mesi di follow-up.

5e. Requisiti di studio e tempistica

Le misurazioni verranno eseguite dopo la cessazione di PPI, H2-antagonisti e farmaci che possono influenzare la motilità intestinale per una settimana. Per ridurre i sintomi gravi, i pazienti possono assumere farmaci di soccorso sotto forma di antiacidi. Inoltre, un giorno prima delle misurazioni, i pazienti saranno limitati a una dieta liquida per ridurre al minimo la stasi di cibo nell'esofago. I soggetti dello studio arriveranno al mattino all'ospedale AIG dopo un digiuno notturno, senza assunzione di liquidi dopo la mezzanotte tranne l'acqua. Se ciò non è possibile, il farmaco dovrebbe, ovviamente, essere ingerito prima delle misurazioni. Prima delle prime misurazioni, i pazienti dovevano essere a digiuno da quattro ore, quindi anche nessuna assunzione di acqua. Endoscopia UGI seguita da manometria esofagea ad alta risoluzione successivamente verrà eseguito un esofagogramma con bario temporizzato.

L'indagine formale per i pazienti con sintomi da reflusso dopo un mese sarà l'endoscopia UGI, la manometria esofagea ad alta risoluzione e il monitoraggio ambulatoriale dell'impedenza del pH per 24 ore. I soggetti dello studio tornano a casa con il catetere di pH-impedenza in posizione e riceveranno un diario per annotare i loro sintomi. Durante questa misurazione, il soggetto dello studio deve bere e mangiare nei momenti quotidiani. Tuttavia, non vi è alcuna restrizione riguardante l'assunzione di cibo, eccetto di nuovo un digiuno notturno dovuto all'esofagografia con bario programmata il giorno successivo. Il giorno successivo i pazienti tornano in ospedale dove verrà rimosso il catetere di pH-impedenza e verrà eseguita un'esofagografia al bario temporizzata, che è l'ultima misurazione.

5f. METODI DI VALUTAZIONE-

A) Manometria ad alta risoluzione (HRM)

Verrà utilizzato un gruppo manometrico ad alta risoluzione perfuso con acqua con 21 sensori perfusi con acqua distanziati a intervalli di 1 cm nella posizione della giunzione esofagogastrica.

Ogni sensore è preciso entro 1 mmHg, in grado di registrare variazioni di pressione transitorie superiori a 6000 mmHg/s e azzerato alla pressione atmosferica. Il gruppo manometrico ad alta risoluzione sarà introdotto transnasale e posizionato per registrare dall'ipofaringe allo stomaco con circa cinque sensori intragastrici. I dati vengono analizzati utilizzando il software di manometria solare ad alta risoluzione (Medical Measurement Systems, Enschede, Paesi Bassi).

B) Monitoraggio dell'impedenza del pH

Un catetere di pH-impedenza verrà introdotto per via transnasale. Verrà utilizzato un catetere da studio con diametro esterno di 2,1 mm composto da sei coppie di elettrodi che misurano l'impedenza intraluminale a 3, 5, 7, 9, 15 e 17 cm sopra il LES e un sensore di pH ISFET, posizionato a 5 cm sopra il LES. Prima e dopo la registrazione l'elettrodo pH sarà calibrato utilizzando tamponi standard di pH sette e pH 1. Il catetere sarà posizionato in modo tale che il sensore di pH si trovi 5 cm sopra il LES, che si basa sulle letture della manometria.

C) Analisi dei dati dell'HRM e monitoraggio pH-impedenziometrico

Per l'analisi dei dati ottenuti con l'HRM e la misurazione dell'impedenza del pH, verrà utilizzato il software MMS (Enschede, Paesi Bassi). L'HRM fornirà informazioni sulla funzione esofagea. Fornisce informazioni sull'attività contrattile del corpo esofageo e della giunzione esofagogastrica, compreso il LES. Pertanto aiuta a distinguere il rilassamento transitorio del LES (TLESR), che si verifica nella GERD, dallo pseudo rilassamento del LES mediante l'accorciamento del corpo esofageo. Il monitoraggio dell'impedenza del pH fornisce informazioni sul transito del bolo esofageo. Il GER è caratterizzato da TLESR e da una diminuzione mobile retrograda dell'impedenza con un brusco calo dei livelli di pH seguito dalla normalizzazione dell'impedenza e del pH. Nel caso della fermentazione si ha una leggera e prolungata diminuzione dell'impedenza e del pH. Il monitoraggio dell'impedenza del pH registrerà anche tutti gli episodi di reflusso, sia acido che non acido, durante la misurazione delle 24 ore. Durante l'analisi dei dati del monitoraggio pH-impedenziometrico, i sintomi di reflusso saranno correlati con episodi di reflusso acido e non acido. Viene dichiarata una correlazione positiva se uno specifico sintomo di reflusso è preceduto da un episodio di reflusso entro due minuti. L'analisi verrà eseguita manualmente per tutti i pazienti poiché il rischio di falsi positivi è maggiore con l'analisi automatizzata. Schemi di acidificazione esofagea osservati durante il monitoraggio dell'impedenza del pH.

1. Reflusso acido con clearance media: rapida caduta del pH al di sotto di 4, velocità di caduta ≥una unità di pH al secondo, durata compresa tra 10 s e 5 min.
2. Reflusso acido con clearance ritardata: rapido calo del pH al di sotto di 4, tasso di caduta ≥ un'unità di pH al secondo, durata superiore a 5 min.
3. Fermentazione acida: caduta lenta del pH al di sotto di 4, velocità di caduta <1 unità di pH al minuto, prevalente per più di 5 minuti più specifica per acalasia cardias. L'analisi automatizzata può contare questi reflussi come falsi positivi e può diagnosticare erroneamente la fermentazione come reflusso dopo POEM.
4. Stasi di cibi o bevande acide recentemente ingerite: il pH scende al di sotto di 4 durante il pasto/la bevanda, il pH inferiore a 4 persiste per più di 5 minuti dopo il pasto/la bevanda.
5. Non classificato: calo del pH al di sotto di 4, che non soddisfa i criteri per nessuno dei pattern acidi sopra descritti.

D) Esofagogramma di bario temporizzato

Una quantità massima tollerabile di solfato di bario a bassa densità deve essere ingerita dai soggetti dello studio in 30-45 s senza rigurgito o aspirazione. Dopo l'ingestione di solfato di bario a bassa densità, la stasi esofagea sarà determinata a 1, 2 e 5 minuti con il soggetto dello studio in posizione eretta in una leggera posizione posteriore sinistra. Viene misurata la distanza dall'esofago distale affusolato alla sommità della colonna di bario e il diametro massimo dell'esofago.

E) Questionari

• Punteggio di Eckardt, che è la somma dei punteggi dei sintomi per disfagia, rigurgito, dolore toracico e perdita di peso. Ogni sintomo viene valutato da 0 a 3. Il punteggio minimo è 0 e il punteggio massimo è 12. Verranno registrati i valori pre e post.
• Il questionario convalidato Acalasia Disease-Specific Quality-of-Life (Acalasia-DSQoL). Verranno registrati i valori pre e post POEM.

• Il Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GERDQ) convalidato è un questionario di autovalutazione che può essere utilizzato per la diagnosi e il follow-up della malattia da reflusso gastroesofageo. Misura sia i sintomi che l'impatto dei sintomi sulla vita quotidiana di una persona.

  5 g. CRITERI DI INTERRUZIONE O INTERRUZIONE - NON APPLICABILE

  6. MISURE DI RISULTATO Miotomia endoscopica post-orale a tre mesi

  7. CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE - Dimensione del campione - 50 pazienti Risultati attesi - 18-28% è probabile che sia sintomatico dopo l'intervento POEM e la vera incidenza di reflusso potrebbe essere intorno al 5-10%. Considerando l'incidenza per la popolazione GERD dell'India meridionale, circa l'8% della dimensione del campione sarà di circa 50, con una potenza dello studio dell'80%, con un intervallo di confidenza del 95% e un margine di errore del 5%.

  8. ANALISI STATISTICA - I dati saranno espressi come valori mediani e percentili (5°, 25°, 75° e 95° percentile). A seconda della normalità della distribuzione, utilizzeremo il test t di Student accoppiato o il test U di Mann-Whitney per il confronto accoppiato. Allo stesso modo, utilizzeremo un'analisi della varianza unidirezionale con il test di Tukey o Kruskal-Wallis, seguito dal test di Dunn a seconda dei casi. Il limite superiore della norma sarà definito come il 95° percentile dei valori attesi. Per l'indice PSPW e le soglie MNBI, utilizzeremo i valori del 5° e 25° percentile. P≤0,05 sarà considerato statisticamente significativo.

  9. GIUSTIFICAZIONE ETICA DELLO STUDIO Tutti i pazienti di pazienti affetti da acalasia sottoposti a trattamento palliativo sotto forma di misurazione endoscopica perorale saranno testati dopo la procedura a 3 mesi. Ci darà un'idea della vera incidenza di GERD e determinerà anche la loro terapia in base al fenotipo in cui si inseriscono.