Étudier l'incidence du reflux chez les patients après myotomie endoscopique per-orale chez les patients atteints d'achalasie cardiaque

1. INTRODUCTION- L'achalasie est un trouble rare de la motilité de l'œsophage qui se caractérise par un apéristaltisme du corps œsophagien et une dysrelaxation du sphincter inférieur de l'œsophage (LES). Le traitement actuel est palliatif, et le but du traitement est de diminuer la fonction obstructive de la jonction oesogastrique (EGJ). En raison de cette approche, la complication la plus fréquente après le traitement est le reflux gastro-oesophagien (RGO). Cependant, tous les patients traités ne développent pas de symptômes de RGO et le mécanisme à l'origine de l'apparition du RGO dans l'achalasie traitée n'est pas clair. Dans cette étude, nous visons à étudier l'incidence du reflux chez les patients après myotomie endoscopique perorale chez les patients atteints d'achalasie cardiaque.

2. OBJECTIFS DE L'ÉTUDE

   Notre hypothèse est que ces symptômes de reflux gastro-œsophagien chez les patients traités atteints d'achalasie dépendent de la rétention et de la fermentation des aliments en raison d'une clairance réduite par apéristaltisme du corps œsophagien plutôt que du résultat d'épisodes réels de reflux acide. Nous nous attendons à une différence dans les épisodes de reflux gastro-œsophagien, la pression LES chez les patients traités avec achalasie qui présentent des symptômes de reflux gastro-œsophagien par rapport au groupe qui ne présente pas de symptômes de reflux gastro-œsophagien.

3. POPULATION ÉTUDIÉE Cette étude observationnelle a un plan prospectif. Deux groupes de sujets d'étude seront inclus. Patients traités avec achalasie avec symptômes de reflux gastro-oesophagien et patients traités avec achalasie sans symptômes de reflux gastro-oesophagien. Au départ, des données cliniques seront collectées concernant les antécédents médicaux, les antécédents familiaux et les symptômes médicaux liés au RGO ou à l'achalasie. Chez tous les sujets de l'étude inclus, plusieurs mesures seront effectuées dans les hôpitaux AIG d'Hyderabad. La durée de l'étude dépend du taux d'inclusion des sujets de l'étude mais, il est prévu que dans 6 mois, tous les sujets de l'étude seront inclus.
4. CONCEPTION ET DURÉE DE L'ÉTUDE- Il s'agira d'une étude observationnelle prospective de 6 mois.
5. MÉTHODOLOGIE

5a. RECRUTEMENT DES SUJETS - Les patients traités atteints d'achalasie idiopathique visitant la clinique externe seront invités à participer à l'étude. Ce n'est que lorsqu'un sujet de l'étude a donné son consentement éclairé que des questionnaires concernant les données démographiques et cliniques seront enregistrés et que des mesures seront effectuées.

5b. RANDOMISATION ET AVEUGLEMENT - NON

5c. MÉTHODES D'ÉTUDE-

5d.PROCÉDURE D'ÉTUDE-

Les données cliniques de base seront recueillies à l'aide de différents questionnaires. Le participant sera soumis au questionnaire GERD pour s'assurer qu'il est affecté au bon groupe d'étude. Pour cette étude, tous les sujets inclus subiront quelques mesures. Une endoscopie gastro-intestinale haute sous sédation consciente sera effectuée, suivie d'un œsophagogramme baryté chronométré &. Une manométrie haute résolution sera effectuée. L'œsophagographie barytée est réalisée pour mieux comprendre la vidange œsophagienne et la largeur de l'œsophage. Une fois la myotomie endoscopique perorale effectuée, ces mesures, y compris l'endoscopie gastro-intestinale supérieure, les tests ambulatoires de pH et d'impédance sur 24 heures, la manométrie œsophagienne haute résolution et l'œsophagogramme baryté chronométré, seront effectuées à 3 mois de suivi.

5e. Exigences et calendrier de l'étude

Les mesures seront effectuées après l'arrêt des IPP, des antagonistes H2 et des médicaments pouvant influencer la motilité intestinale pendant une semaine. Pour réduire les symptômes graves, les patients sont autorisés à prendre des médicaments de secours sous forme d'antiacides. De plus, un jour avant les mesures, les patients seront limités à un régime liquide pour minimiser la stase des aliments dans l'œsophage. Les sujets de l'étude arriveront le matin à l'hôpital AIG après une nuit de jeûne, sans apport de liquide après minuit sauf de l'eau. Si cela n'est pas possible, le médicament doit bien sûr être ingéré avant les mesures. Avant les premières mesures, les patients doivent être à jeun depuis quatre heures, donc également sans apport d'eau. Une endoscopie UGI suivie d'une manométrie œsophagienne à haute résolution plus tard, un œsophagogramme baryté chronométré sera effectué.

L'investigation formelle pour les patients présentant des symptômes de reflux après un mois sera une endoscopie UGI, une manométrie œsophagienne à haute résolution et une surveillance ambulatoire de l'impédance du pH sur 24 heures. Les sujets de l'étude rentrent chez eux avec le cathéter à impédance pH en place et recevront un journal pour noter leurs symptômes. Au cours de cette mesure, le sujet d'étude doit boire et manger à des moments de la vie quotidienne. Pourtant, il n'y a aucune restriction concernant l'apport alimentaire, sauf encore une nuit de jeûne en raison de l'oesophagographie barytée chronométrée le lendemain. Le lendemain, les patients reviennent à l'hôpital où le cathéter d'impédance pH sera retiré et une œsophagographie barytée chronométrée sera effectuée, qui est la dernière mesure.

5f. MÉTHODES D'ÉVALUATION-

A) Manométrie à haute résolution (HRM)

Un assemblage de manométrie haute résolution à perfusion d'eau avec 21 capteurs à perfusion d'eau espacés de 1 cm d'intervalle à la position de la jonction œsogastrique sera utilisé.

Chaque capteur est précis à moins de 1 mmHg, capable d'enregistrer des changements de pression transitoires supérieurs à 6000 mmHg/s et mis à zéro à la pression atmosphérique. L'ensemble de manométrie à haute résolution sera introduit par voie transnasale et positionné pour enregistrer de l'hypopharynx à l'estomac avec environ cinq capteurs intragastriques. Les données sont analysées à l'aide du logiciel de manométrie haute résolution Solar (Medical Measurement Systems, Enschede, Pays-Bas).

B) Surveillance de l'impédance pH

Un cathéter pH-impédance sera introduit par voie transnasale. Un cathéter d'étude de diamètre extérieur de 2,1 mm composé de six paires d'électrodes mesurant l'impédance intraluminale à 3, 5, 7, 9, 15 et 17 cm au-dessus du LES et un capteur de pH ISFET, placé à 5 cm au-dessus du LES sera utilisé. Avant et après l'enregistrement, l'électrode de pH sera calibrée à l'aide de tampons standard de pH sept et pH 1. Le cathéter sera positionné de manière à ce que le capteur de pH soit situé à 5 cm au-dessus du LES, qui est basé sur des lectures de manométrie.

C) Analyse des données du HRM et surveillance de l'impédance pH

Pour l'analyse des données obtenues avec le HRM et la mesure de l'impédance du pH, le logiciel MMS (Enschede, Pays-Bas) sera utilisé. Le HRM donnera un aperçu de la fonction œsophagienne. Il renseigne sur l'activité contractile du corps œsophagien et de la jonction œsogastrique, dont le SOI. Par conséquent, il aide à distinguer la relaxation transitoire des LES (TLESR), qui survient dans le RGO, de la pseudo-relaxation des LES par raccourcissement du corps œsophagien. La surveillance de l'impédance du pH fournit des informations sur le transit du bolus œsophagien. Le GER est caractérisé par des TLESR et une diminution mobile rétrograde de l'impédance avec une chute brutale des niveaux de pH suivie d'une normalisation de l'impédance et du pH. Dans le cas de la fermentation, il y a une diminution légère et plus longue de l'impédance et du pH. La surveillance de l'impédance du pH enregistrera également tous les épisodes de reflux, tant acides que non acides, au cours de la mesure de 24 heures. Lors de l'analyse des données de la surveillance du pH-impédance, les symptômes de reflux seront corrélés avec les épisodes de reflux acide et non acide. Une corrélation positive est déclarée si un symptôme spécifique de reflux est précédé d'un épisode de reflux dans les deux minutes. L'analyse se fera manuellement pour tous les patients car le risque de faux positif est plus élevé avec l'analyse automatisée. Modèles d'acidification de l'œsophage observés lors de la surveillance de l'impédance du pH.

1. Reflux acide avec clairance moyenne : chute rapide du pH en dessous de 4, vitesse de chute ≥ une unité pH par seconde, durée entre 10 s et 5 min.
2. Reflux acide avec clairance retardée : chute rapide du pH en dessous de 4, taux de chute ≥ une unité de pH par seconde, durée supérieure à 5 min.
3. Fermentation acide : chute lente du pH en dessous de 4, taux de chute < 1 unité de pH par minute, persistant plus de 5 min, plus spécifique à l'achalasie cardiaque. L'analyse automatisée peut compter ces reflux comme des faux positifs et peut diagnostiquer à tort la fermentation comme un reflux après POEM.
4. Stase d'aliments ou de boissons acides récemment ingérés : le pH chute en dessous de quatre pendant le repas/la boisson, le pH en dessous de 4 persiste plus de 5 minutes après le repas/la boisson.
5. Non classé : chute du pH en dessous de 4, ne répondant aux critères d'aucun des profils d'acidité décrits ci-dessus.

D) Œsophage baryté chronométré

Une quantité maximale tolérable de sulfate de baryum de faible densité doit être ingérée par les sujets de l'étude en 30 à 45 s sans régurgitation ni aspiration. Après ingestion de sulfate de baryum à faible densité, la stase œsophagienne sera déterminée à 1, 2 et 5 minutes avec le sujet de l'étude debout dans une légère position postérieure gauche. La distance entre l'œsophage distal conique et le sommet de la colonne de baryum et le diamètre maximal de l'œsophage sont mesurés.

E) Questionnaires

• Score d'Eckardt, qui est la somme des scores des symptômes de dysphagie, de régurgitation, de douleur thoracique et de perte de poids. Chaque symptôme est noté de 0 à 3. Le score minimum est 0 et le score maximum est 12. Les valeurs avant et après seront enregistrées.
• Le questionnaire validé sur la qualité de vie spécifique à la maladie d'achalasie (Achalasie-DSQoL). Les valeurs pré et post POEM seront enregistrées.

• Le questionnaire validé sur le reflux gastro-oesophagien (GERDQ) est un questionnaire d'auto-évaluation qui peut être utilisé pour le diagnostic et le suivi du reflux gastro-oesophagien. Il mesure à la fois les symptômes et l'impact des symptômes sur la vie quotidienne d'une personne.

  5g. CRITÈRES D'ARRÊT OU D'ARRÊT - NON APPLICABLES

  6. MESURES DES RÉSULTATS Trois mois après la myotomie endoscopique perorale

  7. CALCUL DE LA TAILLE DE L'ÉCHANTILLON - Taille de l'échantillon - 50 patients Résultats attendus - 18 à 28 % sont susceptibles d'être symptomatiques après la chirurgie POEM, et l'incidence réelle du reflux peut être d'environ 5 à 10 %. Compte tenu de l'incidence pour la population de RGO du sud de l'Inde, la taille de l'échantillon d'environ 8 % sera d'environ 50, avec une puissance de l'étude de 80 %, avec un intervalle de confiance de 95 % et une marge d'erreur de 5 %.

  8. ANALYSE STATISTIQUE - Les données seront exprimées sous forme de valeurs médianes et de centiles (5e, 25e, 75e et 95e centiles). Selon la normalité de la distribution, nous utiliserons soit le test t de Student apparié, soit le test U de Mann-Whitney pour la comparaison appariée. De même, nous utiliserons une analyse de variance unidirectionnelle avec le test de Tukey ou Kruskal-Wallis, suivi du test de Dunn selon le cas. La limite supérieure de la normale sera définie comme le 95e centile des valeurs attendues. Pour l'indice PSPW et les seuils MNBI, nous utiliserons les valeurs des 5e et 25e centiles. P≤0,05 sera considéré comme statistiquement significatif.

  9. JUSTIFICATION ETHIQUE DE L'ETUDE Tous les patients d'Achalasie qui subissent un traitement palliatif sous forme de mesure endoscopique perorale seront testés après la procédure à 3 mois. Cela nous donnera un aperçu de la véritable incidence du RGO et déterminera également leur traitement en fonction du phénotype auquel ils correspondent.