At undersøge forekomsten af ​​refluks hos patienter efter peroral endoskopisk myotomi hos Achalasia Cardia-patienter

1. INTRODUKTION- Achalasia er en sjælden motilitetsforstyrrelse i spiserøret, der er karakteriseret ved aperistaltik af spiserøret og dysrelaksation af den nedre spiserørssphincter (LES). Nuværende behandling er palliativ, og formålet med behandlingen er at mindske den obstruktive funktion af esophagogastric junction (EGJ). På grund af denne tilgang er den hyppigste komplikation efter behandling gastroøsofageal refluks (GER). Imidlertid udvikler ikke alle behandlede patienter GER-symptomer, og mekanismen bag forekomsten af ​​GER ved behandlet akalasi er uklar. I denne undersøgelse sigter vi mod at undersøge forekomsten af ​​refluks hos patienter efter peroral endoskopisk myotomi hos patienter med achalasia cardia.

2. STUDIEMÅL

   Vores hypotese er, at gastroøsofageale reflukssymptomer hos behandlede patienter med achalasia er afhængige af tilbageholdelse og fermentering af mad på grund af en reduceret clearance ved aperistalsis af esophageal-legemet snarere end resultatet af faktiske sure refluksepisoder. Vi forventer en forskel i gastroøsofageale refluksepisoder, LES-tryk hos de behandlede patienter med achalasia, der oplever gastroøsofageale reflukssymptomer, sammenlignet med gruppen, der ikke støder på gastroøsofageale reflukssymptomer.

3. STUDIEBEFOLKNING Denne observationsundersøgelse har et prospektivt design. To grupper af studiefag vil indgå. Behandlede patienter med achalasia med gastroøsofageale reflukssymptomer og behandlede patienter med achalasia uden gastroøsofageale reflukssymptomer. På basislinjen vil der blive indsamlet kliniske data vedrørende sygehistorie, familiehistorie og medicinske symptomer relateret til GER eller achalasia. I alle de inkluderede forsøgspersoner vil adskillige målinger blive udført på AIG hospitaler, Hyderabad. Undersøgelsens varighed afhænger af graden af ​​inklusion af forsøgspersonerne, men det forventes, at om 6 måneder vil alle forsøgspersoner være inkluderet.
4. STUDIETS DESIGN OG VARIGHED - Det vil være et prospektivt observationsstudie i 6 måneder.
5. METODOLOGI

5a. EMNEREKRUTTERING - Behandlede patienter med idiopatisk akalasi, der besøger ambulatoriet, vil blive bedt om at deltage i undersøgelsen. Først når en forsøgsperson har givet informeret samtykke, vil spørgeskemaer vedrørende demografiske og kliniske data blive registreret, og der vil blive udført målinger.

5b. RANDOMISERING OG BLINDING- NR

5c. STUDIEMETODER-

5d. STUDIEPROCEDURE-

Baseline kliniske data vil blive indsamlet ved hjælp af forskellige spørgeskemaer. Deltageren vil blive udsat for GERD-spørgeskemaet for at være sikker på, at han eller hun er tildelt den rigtige studiegruppe. Til denne undersøgelse vil alle inkluderede forsøgspersoner gennemgå et par målinger. Øvre GI endoskopi under bevidst sedation vil blive udført, efterfulgt af et tidsindstillet bariumøsofagogram &. Manometri i høj opløsning vil blive udført. Barium-øsofagografien udføres for at få indsigt i øsofagustømning og spiserørets bredde. Efter at peroral endoskopisk myotomi er blevet udført, vil disse målinger, inklusive øvre GI-endoskopi, 24 timers ambulatorisk pH og impedanstest, højopløselig oesophageal manometri & Timed barium oesophagogram, blive udført efter 3 måneders opfølgning.

5e. Studiekrav og tidslinje

Målingerne vil blive udført efter ophør af PPI'er, H2-antagonister og medicin, der kan påvirke tarmmotiliteten i en uge. For at mindske alvorlige symptomer må patienter tage redningsmedicin i form af antacida. En dag før målingerne vil patienterne desuden blive begrænset til en flydende diæt for at minimere stasen af ​​mad i spiserøret. Forsøgspersoner vil ankomme om morgenen til AIG-hospitalet efter en faste natten over, uden indtagelse af væske efter midnat undtagen vand. Hvis dette ikke er muligt, skal medicinen naturligvis indtages inden målingerne. Inden de første målinger skal patienterne have fastet i fire timer, så heller ingen indtagelse af vand. UGI-endoskopi efterfulgt af højopløsnings-esophageal manometri, senere timet barium-øsofagogram vil blive udført.

Den formelle undersøgelse for patienter med reflukssymptomer efter en måned vil være UGI-endoskopi, højopløsnings-esophageal manometri og 24-timers ambulatorisk pH-impedansmonitorering. Forsøgspersoner går hjem med pH-impedans kateteret på plads og vil modtage en dagbog for at skrive deres symptomer ned. Under denne måling skal forsøgspersonen drikke og spise i hverdagens øjeblikke. Alligevel er der ingen begrænsning med hensyn til fødeindtagelse, bortset fra igen faste natten over på grund af den tidsindstillede bariumøsofagografi næste dag. Den følgende dag kommer patienterne tilbage til hospitalet, hvor pH-impedanskateteret vil blive fjernet, og der vil blive udført en tidsindstillet bariumøsofagografi, som er den sidste måling.

5f. METODER TIL VURDERING-

A)Højopløsningsmanometri (HRM)

En vandperfunderet højopløsningsmanometrienhed med 21 vandperfunderede sensorer fordelt med 1 cm intervaller ved positionen af ​​det esophagogastriske kryds vil blive brugt.

Hver sensor er nøjagtig til inden for 1 mmHg, i stand til at registrere forbigående trykændringer over 6000 mmHg/s og nulstillet til atmosfærisk tryk. Den højopløselige manometri-samling vil blive introduceret transnasal og positioneret til at optage fra hypopharynx til mave med omkring fem intragastriske sensorer. Data analyseres ved hjælp af Solar højopløsningsmanometrisoftware (Medical Measurement Systems, Enschede, Holland).

B) pH-impedansovervågning

Et pH-impedans kateter vil blive indført transnasalt. Et undersøgelseskateter med en ydre diameter på 2,1 mm bestående af seks elektrodepar, der måler intraluminal impedans ved 3, 5, 7, 9, 15 og 17 cm over LES og en ISFET pH-sensor, placeret 5 cm over LES, vil blive brugt. Før og efter optagelse vil pH-elektroden blive kalibreret ved hjælp af standardbuffere med pH syv og pH 1. Kateteret vil blive placeret på en sådan måde, at pH-sensoren er placeret 5 cm over LES, hvilket er baseret på manometri-aflæsninger.

C) Analyse af data fra HRM og pH-impedansovervågning

Til analyse af data opnået med HRM og pH-impedansmåling vil MMS software (Enschede, Holland) blive brugt. HRM vil give indsigt i esophageal funktion. Det giver information om den kontraktile aktivitet af esophagal-legemet og den esophagogastric junction, inklusive LES. Derfor hjælper det med at skelne forbigående LES-afslapning (TLESR'er), som forekommer i GERD, fra pseudo-relaksation af LES ved at forkorte esophagal-legemet. pH-impedansovervågning giver information om esophagal bolustransit. GER er karakteriseret ved TLESR'er og et retrograd bevægeligt fald i impedans med et brat fald i pH-niveauer efterfulgt af normalisering af impedans og pH. Ved fermentering er der et lille og længere fald i impedans og pH. pH-impedansovervågningen vil også registrere alle refluksepisoder, både sure som ikke-syreholdige, under 24-timers målingen. Under analysen af ​​data fra pH-impedansovervågningen vil reflukssymptomer være korreleret med sure og ikke-sure refluksepisoder. En positiv korrelation er erklæret, hvis et specifikt reflukssymptom er forudgået af en refluksepisode inden for to minutter. Analysen vil blive udført manuelt for alle patienter, da risikoen for falsk-positive er mere med den automatiserede analyse. Øsofageale forsuringsmønstre observeret under pH-impedansovervågning.

1. Sur tilbagesvaling med gennemsnitlig clearance: hurtigt pH-fald til under 4, faldhastighed ≥én pH-enhed pr. sekund, varer mellem 10 s og 5 min.
2. Sur tilbagesvaling med forsinket clearance: hurtigt pH-fald til under 4, faldhastighed≥én pH-enhed pr. sekund, varer længere end 5 min.
3. Syregæring: langsomt pH-fald til under 4, faldhastighed <1 pH-enhed pr. minut, fremherskende længere end 5 minutter, mest specifik for achalasia cardia. Automatiseret analyse kan tælle disse reflukser som falsk positive og kan fejldiagnostisere fermentering som refluks efter DIG.
4. Stase af nyligt indtaget sur mad eller drikke: pH falder til under fire under måltid/drikke, pH under 4 varer længere end 5 minutter efter måltid/drikke.
5. Uklassificeret: pH falder til under 4, opfylder ikke kriterierne for nogen af ​​de ovenfor beskrevne syremønstre.

D) Tidsbestemt bariumøsofagram

En maksimal tolerabel mængde bariumsulfat med lav densitet skal indtages af forsøgspersonerne i løbet af 30-45 sek. uden regurgitation eller aspiration. Efter indtagelse af lavdensitetsbariumsulfat vil oesophageal stasis blive bestemt efter 1, 2 og 5 minutter med forsøgspersonen oprejst i en let venstre posterior position. Afstanden fra den tilspidsede distale esophagus til toppen af ​​bariumsøjlen og den maksimale diameter af esophagus måles.

E) Spørgeskemaer

• Eckardt-score, som er summen af ​​symptomscore for dysfagi, regurgitation, brystsmerter og vægttab. Hvert symptom scores fra 0 til 3. Minimumsscoren er 0, og den maksimale score er 12. Værdierne før og efter vil blive registreret.
• Det validerede Achalasia Disease-Specific Quality-of-Life-spørgeskema (Achalasia-DSQoL). Værdierne før og efter POEM vil blive registreret.

• Det validerede Gastroøsofageal Reflux Disease Questionnaire (GERDQ) er et selvevaluerende spørgeskema, der kan bruges til diagnosticering og opfølgning af gastroøsofageal reflukssygdom. Det måler både symptomer og virkningen af ​​symptomer på en persons dagligdag.

  5g. KRITERIER FOR STOP ELLER AFBINDELSE - IKKE GÆLDENDE

  6. RESULTATMÅL Tre måneders post peroral endoskopisk myotomi

  7. BEREGNING AF PRØVESTØRRELSE - Prøvestørrelse - 50 patienter Forventede resultater - 18- 28 procent er sandsynligvis symptomatisk efter POEM-operation, og ægte refluksincidens måske omkring 5-10 procent. I betragtning af forekomsten for GERD-befolkningen fra det sydlige Indien, vil omkring 8 procent stikprøvestørrelse være omkring 50, med undersøgelsens styrke på 80 procent, med 95 procent konfidensinterval og 5 procent fejlmargin.

  8. STATISTISK ANALYSE- Data vil blive udtrykt som median- og percentilværdier (5., 25., 75. og 95. percentil). Afhængigt af fordelingens normalitet vil vi bruge enten parret Students t-test eller Mann-Whitney U-test til parret sammenligning. Ligeledes vil vi bruge en en-vejs variansanalyse med Tukey test eller Kruskal-Wallis, efterfulgt af Dunns test, alt efter hvad der er relevant. Den øvre grænse for normal vil blive defineret som den 95. percentil af forventede værdier. For PSPW-indeks og MNBI-tærskler vil vi bruge 5. og 25. percentilværdierne. P≤0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.

  9. ETISK BEGRUNDELSE AF UNDERSØGELSEN Alle patienter af Achalasia-patienter, som gennemgår palliativ behandling i form af peroral endoskopisk måling, testes efter proceduren efter 3 måneder. Det vil give os indsigt i den sande forekomst af GERD og vil også bestemme deres terapi baseret på den fænotype, de passer ind i.