PRIME Care (メンタルヘルスケアにおける精密医療) 2.0 (PRIME Care 2)

ゲノム検査には、薬剤の選択を個別化することで患者の転帰を改善し、患者の治療コストを削減する可能性があります。 向精神薬やその他の薬剤の商用薬理遺伝学 (PGx) 検査は広く利用できるようになり、「精密医療」を実現する手段を提供すると宣伝されています。 その結果、一部の保険会社 (メディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) など) は、PGx 検査の費用を負担することを選択しました。 他の医学分野ではこのアプローチの証拠はありますが、精神医学への臨床応用は十分な科学的研究なしに進められてきました。 それにもかかわらず、ゲノム検査の商業化により、退役軍人保健局 (VHA) に対する、特にうつ病の治療のためのメンタルヘルスに焦点を当てた PGx 検査プログラムの実施への圧力が高まっています。

遺伝子変異が向精神薬の代謝に影響を与えるという証拠があり、遺伝子検査が商業化されていますが、これらの発見の臨床的有用性はまだ確立されていません。 さらに、日常診療におけるこのような検査の実施は複雑であり、効率、有効性、およびその臨床的意味の適切な理解を確保するための体系的なアプローチが必要です。 この導入ギャップを埋めるための最初のステップとして、退役軍人庁は、単独療法による大うつ病性障害 (MDD) の治療における PGx テキストメッセージ送信の有用性を評価するランダム化臨床試験 (RCT) を実施しています。 PRIME Careとして知られるこの試験は現在進行中で、20以上の施設で2000人の退役軍人を無作為に割り付けることを目指している。 現在提案されているプロジェクトは、複数の向精神薬を服用している患者の管理におけるPGx検査の有用性を評価するためのRCTである。 このプロジェクトは、PRIME Care 2.0 研究として知られることになります。

複数の向精神薬を服用している患者に焦点を当てた PGx 試験は、多くの理由から重要な次のステップです。 ポリファーマシーを必要とする患者は、定義上、治療がより困難かつ複雑であり、管理するためにより多くの医療機関への訪問が必要になります。 したがって、この人々は有害な転帰のリスクが高く、医療システムにコストがかかります。 患者が最終的に複数の薬を服用することになる経路は複雑ですが、多くの場合、部分的または完全な効果の欠如に応じて行われた決定、つまり治療を強化するために薬を追加したり、根本的な症状を考慮せずに複数の症状を管理しようとしたりした結果が生じます。病因（すなわち、 睡眠、依存症、うつ病）。 経路に関係なく、ポリファーマシーには、自殺のリスクの増加、薬物の毒性への曝露の増大、複雑な投薬計画を遵守することのより大きな困難など、重大なリスクが伴います。

3.0 目的

具体的には、我々は、退役軍人参加者を無作為に割り当てて、無作為化直後（つまり介入群）、または通常通り3か月の治療後にPGxバッテリーの結果を入手できるようにするRCT（n=500）を実施することを提案します。 、遅延結果グループ）。 私たちは、第一線の医療提供者が自らの患者を管理し、共有の意思決定プロセスにおいて自分の患者とともに結果を解釈するという実用的な研究デザインを採用します。 この研究では、次の仮説を検証します。

1. 精神疾患を患い、現在抗うつ薬と少なくとも 1 種類の追加の向精神薬の投与を受けており、PGx バッテリーの結果に基づいてケアが行われている退役軍人（介入群）は、結果が遅れた群よりもポリファーマシーの減少率が高くなります。
2. PGxバッテリーの結果に基づいてケアを受けている退役軍人（介入グループ）は、結果が遅れたグループよりも抑うつ症状（PHQ-9スコア）の改善率が高くなります。

二次仮説には次のようなものがあります。

1. 介入グループの退役軍人は、自殺念慮、うつ病、不安、薬物使用障害（SUD）の症状の重症度［簡易依存症モニター（BAM）を使用して測定］、副作用率など、結果が遅れたグループよりも二次アウトカムが良好である。 、治療遵守率、外来受診回数、機能改善。

プロジェクトの主目的と副目的に加えて、探索的目的には、ゲノムワイドアソシエーションスタディ（GWAS）法を使用した他のアウトカムマーカーの検査や、治療を予測する可能性のある他の遺伝マーカーの検査が含まれます。