PRIME Care (Präzisionsmedizin in der psychischen Gesundheitsversorgung) 2.0 (PRIME Care 2)

Genomtests haben das Potenzial, die Patientenergebnisse zu verbessern und die Kosten für die Patientenversorgung durch eine personalisierte Medikamentenauswahl zu senken. Kommerzielle pharmakogenetische Tests (PGx) für Psychopharmaka und andere Medikamente sind mittlerweile weit verbreitet und werden als Mittel zur Umsetzung von „Präzisionsmedizin“ beworben. Aus diesem Grund haben sich einige Versicherer (z. B. die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)) dafür entschieden, die Kosten für PGx-Tests zu übernehmen. Während es in anderen Bereichen der Medizin Belege für diesen Ansatz gibt, erfolgte die klinische Anwendung in der Psychiatrie ohne ausreichende wissenschaftliche Untersuchungen. Dennoch hat die Kommerzialisierung genomischer Tests zu einem erhöhten Druck auf die Veterans Health Administration (VHA) geführt, ein auf die psychische Gesundheit ausgerichtetes PGx-Testprogramm, insbesondere zur Behandlung von Depressionen, einzuführen.

Zwar gibt es Hinweise darauf, dass genetische Variationen den Stoffwechsel von Psychopharmaka beeinflussen und Gentests wurden kommerzialisiert, der klinische Nutzen dieser Erkenntnisse muss jedoch noch nachgewiesen werden. Darüber hinaus ist die Implementierung solcher Tests in der Routineversorgung komplex und erfordert einen systematischen Ansatz, um Effizienz und Wirksamkeit sowie ein angemessenes Verständnis ihrer klinischen Auswirkungen sicherzustellen. Als ersten Schritt zur Überbrückung dieser Implementierungslücke führt die VA eine randomisierte klinische Studie (RCT) durch, um den Nutzen von PGx-SMS bei der Behandlung von Major Depressive Disorder (MDD) mit Monotherapie zu bewerten; Diese als PRIME Care bekannte Studie läuft derzeit und zielt darauf ab, 2000 Veteranen an mehr als 20 Standorten zu randomisieren. Das aktuell vorgeschlagene Projekt ist ein RCT zur Bewertung des Nutzens von PGx-Tests bei der Behandlung von Patienten, die mehrere psychotrope Medikamente einnehmen. Das Projekt wird als PRIME Care 2.0-Studie bekannt sein.

Eine PGx-Studie mit Schwerpunkt auf Patienten, die mehrere psychotrope Medikamente einnehmen, ist aus vielen Gründen ein wichtiger nächster Schritt. Patienten, die Polypharmazie benötigen, sind per Definition schwieriger und komplexer zu behandeln und erfordern mehr Arztbesuche, um behandelt zu werden. Daher besteht für diese Bevölkerungsgruppe ein hohes Risiko für unerwünschte Folgen und Kosten für das Gesundheitssystem. Der Weg, auf dem ein Patient letztendlich mehrere Medikamente einnimmt, ist komplex, resultiert jedoch oft aus Entscheidungen, die als Reaktion auf eine teilweise oder vollständige mangelnde Wirksamkeit getroffen werden, mit der Hinzufügung eines Medikaments zur Verstärkung der Behandlung oder dem Versuch, mehrere Symptome zu behandeln, ohne die zugrunde liegenden Symptome zu berücksichtigen Ätiologie (d. h. Schlaf, Sucht und Depression). Unabhängig vom Weg birgt Polypharmazie erhebliche Risiken, darunter ein erhöhtes Suizidrisiko, eine größere Exposition gegenüber der Toxizität von Medikamenten und größere Schwierigkeiten bei der Einhaltung eines komplexen Medikamentenplans.

3.0 Ziele

Konkret schlagen wir die Durchführung einer RCT (n=500) vor, bei der erfahrene Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip ausgewählt werden, sodass die Ergebnisse der PGx-Batterie direkt nach der Randomisierung (d. h. der Interventionsgruppe) oder nach 3 Monaten Behandlung wie üblich (d. h. der Interventionsgruppe) verfügbar sind. , die Gruppe mit verzögerten Ergebnissen). Wir werden ein pragmatisches Studiendesign verwenden, bei dem Erstanbieter ihre eigenen Patienten betreuen und die Ergebnisse gemeinsam mit ihren eigenen Patienten in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess interpretieren. Die Studie wird die folgenden Hypothesen testen:

1. Veteranen mit psychiatrischen Erkrankungen, die derzeit ein Antidepressivum und mindestens ein zusätzliches Psychopharmaka erhalten und deren Behandlung sich an den Ergebnissen der PGx-Batterie (der Interventionsgruppe) orientiert, weisen eine höhere Reduktionsrate der Polypharmazie auf als diejenigen in der Gruppe mit verzögerten Ergebnissen.
2. Veteranen, deren Pflege sich an den Ergebnissen der PGx-Batterie (der Interventionsgruppe) orientiert, weisen eine höhere Verbesserungsrate der depressiven Symptome (PHQ-9-Score) auf als die Gruppe mit verzögerten Ergebnissen.

Zu den sekundären Hypothesen gehören:

1. Veteranen in der Interventionsgruppe haben bessere sekundäre Ergebnisse als die Gruppe mit verzögerten Ergebnissen, einschließlich Suizidgedanken, Depression, Angstzuständen und Schweregrad der Symptome einer Substanzgebrauchsstörung (SUD) [gemessen mit dem Brief Addiction Monitor (BAM)], Nebenwirkungsrate , Therapietreue, Anzahl der ambulanten Besuche und funktionelle Verbesserung.

Zusätzlich zu den primären und sekundären Zielen des Projekts umfassen die explorativen Ziele die Untersuchung anderer Ergebnismarker und die Untersuchung anderer genetischer Marker, die eine Behandlung mithilfe von Methoden der Genome Wide Association Study (GWAS) vorhersagen können.