PRIME Care (Medicina de precisión en el cuidado de la salud mental) 2.0 (PRIME Care 2)

Las pruebas genómicas tienen el potencial de mejorar los resultados de los pacientes y reducir los costos de atención al paciente mediante la personalización de la selección de medicamentos. Las pruebas farmacogenéticas comerciales (PGx) para psicotrópicos y otros medicamentos están ampliamente disponibles y se anuncian como los medios para implementar la "medicina de precisión". Como consecuencia, algunas aseguradoras (p. ej., los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)) han optado por cubrir el costo de las pruebas de PGx. Si bien existe evidencia de este enfoque en otras áreas de la medicina, la aplicación clínica a la psiquiatría se ha llevado a cabo sin suficiente estudio científico. No obstante, la comercialización de las pruebas genómicas ha llevado a una mayor presión sobre la Administración de Salud de Veteranos (VHA) para implementar un programa de pruebas PGx centrado en la salud mental, especialmente para tratar la depresión.

Si bien existe evidencia de que la variación genética afecta el metabolismo de los medicamentos psicotrópicos y se han comercializado pruebas genéticas, aún no se ha establecido la utilidad clínica de estos hallazgos. Además, la implementación de tales pruebas en la atención de rutina es compleja y requiere un enfoque sistemático para garantizar la eficiencia, la eficacia y una comprensión adecuada de sus implicaciones clínicas. Como primer paso para cerrar esta brecha de implementación, el VA está realizando un ensayo clínico aleatorizado (ECA) para evaluar la utilidad de los mensajes de texto PGx en el tratamiento del trastorno depresivo mayor (MDD) con monoterapia; este ensayo, conocido como PRIME Care, está actualmente en curso y busca seleccionar al azar a 2000 veteranos en más de 20 sitios. El proyecto propuesto actual es un ECA para evaluar la utilidad de las pruebas PGx en el manejo de pacientes con múltiples medicamentos psicotrópicos. El proyecto se conocerá como el estudio PRIME Care 2.0.

Un ensayo de PGx centrado en pacientes que toman múltiples medicamentos psicotrópicos es un próximo paso importante por muchas razones. Los pacientes que requieren polifarmacia son, por definición, más difíciles y complejos de tratar y requieren más visitas de atención médica para su manejo. Por lo tanto, esta población tiene un alto riesgo de resultados adversos y costosos para el sistema de salud. La vía por la cual un paciente termina con múltiples medicamentos es compleja, pero a menudo es el resultado de decisiones tomadas en respuesta a una falta parcial o total de eficacia, con la adición de un medicamento para aumentar el tratamiento o un intento de controlar múltiples síntomas sin considerar el problema subyacente. etiología (es decir, sueño, adicción y depresión). Independientemente de la ruta, la polifarmacia tiene riesgos sustanciales que incluyen un mayor riesgo de suicidio, una mayor exposición a la toxicidad de los medicamentos y mayores dificultades para cumplir con un régimen de medicamentos complejo.

3.0 Objetivos

Específicamente, proponemos realizar un ECA (n = 500) en el que los participantes Veteranos serán asignados al azar para tener disponibles los resultados de la batería PGx justo después de la aleatorización (es decir, el grupo de intervención) o después de 3 meses de tratamiento habitual (es decir, , el grupo de resultados retrasados). Usaremos un diseño de estudio pragmático en el que los proveedores de primera línea manejen a sus propios pacientes e interpreten los resultados con su propio paciente en un proceso de toma de decisiones compartido. El estudio pondrá a prueba las siguientes hipótesis:

1. Los veteranos con enfermedades psiquiátricas y que actualmente reciben un antidepresivo y al menos un medicamento psicotrópico adicional cuya atención se guía por los resultados de la batería PGx (el grupo de intervención) tendrán una mayor tasa de reducción de la polifarmacia que los del grupo de resultados tardíos.
2. Los veteranos cuya atención se guía por los resultados de la batería PGx (el grupo de intervención) tendrán una mayor tasa de mejora en los síntomas depresivos (puntuación PHQ-9) que el grupo de resultados tardíos.

Las hipótesis secundarias incluyen:

1. Los veteranos en el grupo de intervención tendrán mejores resultados secundarios que el grupo de resultados tardíos, incluida la ideación suicida, la depresión, la ansiedad y la gravedad de los síntomas del trastorno por uso de sustancias (SUD) [medida con el Monitor breve de adicción (BAM)], la tasa de efectos secundarios , tasa de adherencia al tratamiento, número de consultas externas y mejoría funcional.

Además de los objetivos primario y secundario del proyecto, los objetivos exploratorios incluirán el examen de otros marcadores de resultados y el examen de otros marcadores genéticos que puedan predecir el tratamiento utilizando los métodos del Estudio de Asociación Amplia del Genoma (GWAS).