PRIME Care (PRecision Medicine In MEntal Health Care) 2.0 (PRIME Care 2)

I test genomici hanno il potenziale per migliorare i risultati dei pazienti e ridurre i costi di assistenza ai pazienti attraverso la personalizzazione della selezione dei farmaci. I test farmacogenetici commerciali (PGx) per psicotropi e altri farmaci sono diventati ampiamente disponibili e sono pubblicizzati come strumenti per implementare la "medicina di precisione". Di conseguenza, alcuni assicuratori (ad esempio, i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)) hanno scelto di coprire il costo dei test PGx. Sebbene ci siano prove di questo approccio in altre aree della medicina, l'applicazione clinica alla psichiatria è proseguita senza studi scientifici sufficienti. Tuttavia, la commercializzazione dei test genomici ha portato a una maggiore pressione sulla Veterans Health Administration (VHA) per implementare un programma di test PGx incentrato sulla salute mentale, in particolare per il trattamento della depressione.

Mentre ci sono prove che la variazione genetica influisce sul metabolismo dei farmaci psicotropi e i test genetici sono stati commercializzati, l'utilità clinica di questi risultati deve ancora essere stabilita. Inoltre, l'implementazione di tali test nelle cure di routine è complessa e richiede un approccio sistematico per garantire efficienza, efficacia e un'adeguata comprensione delle sue implicazioni cliniche. Come primo passo per colmare questa lacuna di implementazione, il VA sta conducendo uno studio clinico randomizzato (RCT) per valutare l'utilità dei messaggi di testo PGx nel trattamento del disturbo depressivo maggiore (MDD) con la monoterapia; questo studio, noto come PRIME Care, è attualmente in corso e cerca di randomizzare 2000 veterani in oltre 20 siti. L'attuale progetto proposto è un RCT per valutare l'utilità del test PGx nella gestione dei pazienti con più farmaci psicotropi. Il progetto sarà noto come lo studio PRIME Care 2.0.

Uno studio PGx con un focus sui pazienti che assumono più farmaci psicotropi è un importante passo successivo per molte ragioni. I pazienti che richiedono la politerapia sono per definizione più difficili e complessi da trattare e richiedono più visite sanitarie da gestire. Pertanto, questa popolazione è ad alto rischio di esiti avversi e costosa per il sistema sanitario. Il percorso attraverso il quale un paziente finisce per prendere più farmaci è complesso ma spesso deriva da decisioni prese in risposta a una parziale o completa mancanza di efficacia, con l'aggiunta di un farmaco per aumentare il trattamento o un tentativo di gestire più sintomi senza considerare il sottostante eziologia (es. sonno, dipendenza e depressione). Indipendentemente dal percorso, la polifarmacia presenta rischi sostanziali che includono un aumento del rischio di suicidio, una maggiore esposizione alla tossicità dei farmaci e maggiori difficoltà ad aderire a un regime terapeutico complesso.

3.0 Obiettivi

In particolare, proponiamo di condurre un RCT (n = 500) in cui i partecipanti veterani saranno assegnati in modo casuale per avere i risultati della batteria PGx disponibili subito dopo la randomizzazione (cioè il gruppo di intervento) o dopo 3 mesi di trattamento come al solito (cioè , il gruppo dei risultati ritardati). Useremo un disegno di studio pragmatico in cui i fornitori di prima linea gestiscono i propri pazienti e interpretano i risultati con il proprio paziente in un processo decisionale condiviso. Lo studio verificherà le seguenti ipotesi:

1. I veterani con malattie psichiatriche che attualmente ricevono un antidepressivo e almeno un farmaco psicotropo aggiuntivo la cui cura è guidata dai risultati della batteria PGx (il gruppo di intervento) avranno un tasso di riduzione più elevato della politerapia rispetto a quelli del gruppo con risultati ritardati.
2. I veterani la cui cura è guidata dai risultati della batteria PGx (il gruppo di intervento) avranno un tasso più elevato di miglioramento dei sintomi depressivi (punteggio PHQ-9) rispetto al gruppo dei risultati ritardati.

Le ipotesi secondarie includono:

1. I veterani nel gruppo di intervento avranno esiti secondari migliori rispetto al gruppo dei risultati ritardati, tra cui ideazione suicidaria, depressione, ansia e gravità dei sintomi del disturbo da uso di sostanze (SUD) [misurata utilizzando il Brief Addiction Monitor (BAM)], tasso di effetti collaterali , tasso di aderenza al trattamento, numero di visite ambulatoriali e miglioramento funzionale.

Oltre agli obiettivi primari e secondari del progetto, gli obiettivi esplorativi includeranno l'esame di altri marcatori di risultati e l'esame di altri marcatori genetici che possono prevedere il trattamento utilizzando i metodi del Genome Wide Association Study (GWAS).