PRIME Care (Precision Medicine In Mental Health Care) 2.0 (PRIME Care 2)

Os testes genômicos têm o potencial de melhorar os resultados dos pacientes e reduzir os custos de atendimento ao paciente por meio da personalização da seleção de medicamentos. Os testes farmacogenéticos comerciais (PGx) para psicotrópicos e outros medicamentos tornaram-se amplamente disponíveis e são anunciados como fornecendo os meios para implementar a "medicina de precisão". Como consequência, algumas seguradoras (por exemplo, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS)) optaram por cobrir o custo do teste PGx. Embora haja evidências para essa abordagem em outras áreas da medicina, a aplicação clínica à psiquiatria prosseguiu sem estudos científicos suficientes. No entanto, a comercialização de testes genômicos aumentou a pressão sobre a Veterans Health Administration (VHA) para implementar um programa de testes PGx focado na saúde mental, especialmente para o tratamento da depressão.

Embora haja evidências de que a variação genética afeta o metabolismo de medicamentos psicotrópicos e testes genéticos tenham sido comercializados, a utilidade clínica desses achados ainda não foi estabelecida. Além disso, a implementação desses testes na rotina de cuidados é complexa, exigindo uma abordagem sistemática para garantir eficiência, eficácia e compreensão adequada de suas implicações clínicas. Como primeiro passo para preencher essa lacuna de implementação, o VA está conduzindo um ensaio clínico randomizado (RCT) para avaliar a utilidade das mensagens de texto PGx no tratamento do Transtorno Depressivo Maior (MDD) com monoterapia; este estudo, conhecido como PRIME Care, está em andamento e busca randomizar 2.000 veteranos em mais de 20 locais. O projeto proposto atual é um RCT para avaliar a utilidade do teste PGx no gerenciamento de pacientes em uso de vários medicamentos psicotrópicos. O projeto será conhecido como estudo PRIME Care 2.0.

Um estudo PGx com foco em pacientes em uso de vários medicamentos psicotrópicos é um próximo passo importante por vários motivos. Os pacientes que necessitam de polifarmácia são, por definição, mais difíceis e complexos de tratar e requerem mais consultas médicas para serem gerenciados. Assim, essa população apresenta alto risco de desfechos adversos e custos elevados para o sistema de saúde. O caminho pelo qual um paciente acaba tomando vários medicamentos é complexo, mas geralmente resulta de decisões tomadas em resposta a uma falta parcial ou total de eficácia, com a adição de um medicamento para aumentar o tratamento ou uma tentativa de controlar vários sintomas sem considerar o subjacente etiologia (ou seja, sono, dependência e depressão). Independentemente do caminho, a polifarmácia tem riscos substanciais que incluem aumento do risco de suicídio, maior exposição à toxicidade dos medicamentos e maiores dificuldades em aderir a um regime medicamentoso complexo.

3.0 Objetivos

Especificamente, propomos a realização de um RCT (n=500) no qual os participantes veteranos serão aleatoriamente designados para ter os resultados da bateria PGx disponíveis logo após a randomização (ou seja, o grupo de intervenção) ou após 3 meses de tratamento usual (ou seja, , o grupo de resultados atrasados). Usaremos um projeto de estudo pragmático no qual os provedores de linha de frente estão gerenciando seus próprios pacientes e interpretando os resultados com seu próprio paciente em um processo de tomada de decisão compartilhado. O estudo testará as seguintes hipóteses:

1. Veteranos com doença psiquiátrica e atualmente recebendo um antidepressivo e pelo menos um medicamento psicotrópico adicional cujo cuidado é guiado pelos resultados da bateria PGx (o grupo de intervenção) terão uma taxa maior de redução na polifarmácia do que aqueles no grupo de resultados atrasados.
2. Os veteranos cujo atendimento é guiado pelos resultados da bateria PGx (o grupo de intervenção) terão uma taxa maior de melhora nos sintomas depressivos (escore PHQ-9) do que o grupo de resultados atrasados.

As hipóteses secundárias incluem:

1. Os veteranos no grupo de intervenção terão melhores resultados secundários do que o grupo de resultados atrasados, incluindo ideação suicida, depressão, ansiedade e gravidade dos sintomas do Transtorno por Uso de Substâncias (SUD) [medido usando o Monitor Breve de Dependência (BAM)], taxa de efeitos colaterais , taxa de adesão ao tratamento, número de consultas ambulatoriais e melhora funcional.

Além dos objetivos primários e secundários do projeto, os objetivos exploratórios incluirão o exame de outros marcadores de resultados e o exame de outros marcadores genéticos que podem prever o tratamento usando os métodos do Genome Wide Association Study (GWAS).