PRIME Care (Precision Medicine In Mental Health Care) 2.0 (PRIME Care 2)

Testy genomowe mogą potencjalnie poprawić wyniki pacjentów i obniżyć koszty opieki nad pacjentem poprzez personalizację doboru leków. Komercyjne testy farmakogenetyczne (PGx) na obecność leków psychotropowych i innych stały się powszechnie dostępne i reklamowane jako zapewniające środki do wdrożenia „medycyny precyzyjnej”. W rezultacie niektórzy ubezpieczyciele (np. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)) zdecydowali się pokryć koszty testów PGx. Chociaż istnieją dowody na to podejście w innych dziedzinach medycyny, zastosowanie kliniczne w psychiatrii przebiegało bez wystarczających badań naukowych. Niemniej jednak komercjalizacja testów genomowych doprowadziła do zwiększonej presji na Veterans Health Administration (VHA), aby wdrożyła program testowania PGx skoncentrowany na zdrowiu psychicznym, zwłaszcza w leczeniu depresji.

Chociaż istnieją dowody na to, że zmienność genetyczna wpływa na metabolizm leków psychotropowych, a testy genetyczne zostały skomercjalizowane, kliniczna użyteczność tych odkryć nie została jeszcze ustalona. Ponadto wdrażanie takich testów w rutynowej opiece jest złożone i wymaga systematycznego podejścia w celu zapewnienia wydajności, skuteczności i odpowiedniego zrozumienia ich implikacji klinicznych. Jako pierwszy krok w wypełnieniu tej luki we wdrażaniu, VA przeprowadza randomizowane badanie kliniczne (RCT) w celu oceny użyteczności SMS-ów PGx w leczeniu dużej depresji (MDD) w monoterapii; ta próba, znana jako PRIME Care, jest obecnie w toku i ma na celu randomizację 2000 weteranów w ponad 20 witrynach. Obecnie proponowany projekt to RCT w celu oceny przydatności testów PGx w leczeniu pacjentów przyjmujących wiele leków psychotropowych. Projekt będzie znany jako badanie PRIME Care 2.0.

Badanie PGx z naciskiem na pacjentów przyjmujących wiele leków psychotropowych jest ważnym kolejnym krokiem z wielu powodów. Pacjenci wymagający polipragmazji są z definicji trudniejsi i bardziej skomplikowani w leczeniu i wymagają większej liczby wizyt lekarskich. W związku z tym populacja ta jest narażona na wysokie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i jest kosztowna dla systemu opieki zdrowotnej. Ścieżka, na której pacjent otrzymuje wiele leków, jest złożona, ale często wynika z decyzji podjętych w odpowiedzi na częściowy lub całkowity brak skuteczności, z dodaniem leku w celu wzmocnienia leczenia lub próby opanowania wielu objawów bez uwzględnienia przyczyny etiologia (tj. sen, uzależnienie i depresja). Niezależnie od ścieżki, polipragmazja wiąże się ze znacznym ryzykiem, które obejmuje zwiększone ryzyko samobójstwa, większe narażenie na toksyczność leków i większe trudności w przestrzeganiu złożonego schematu leczenia.

3.0 Cele

W szczególności proponujemy przeprowadzenie RCT (n=500), w którym weterani zostaną losowo przydzieleni, aby mieć dostęp do wyników baterii PGx zaraz po randomizacji (tj. grupa interwencyjna) lub po 3 miesiącach leczenia jak zwykle (tj. , grupa opóźnionych wyników). Zastosujemy pragmatyczny projekt badania, w którym dostawcy pierwszej linii zarządzają własnymi pacjentami i interpretują wyniki z własnym pacjentem we wspólnym procesie decyzyjnym. W badaniu zostaną sprawdzone następujące hipotezy:

1. Weterani z chorobami psychicznymi i obecnie otrzymujący lek przeciwdepresyjny i co najmniej jeden dodatkowy lek psychotropowy, których opieka opiera się na wynikach baterii PGx (grupa interwencyjna), będą mieli wyższy wskaźnik redukcji polipragmazji niż ci z grupy z opóźnionymi wynikami.
2. Weterani, których opieka opiera się na wynikach baterii PGx (grupa interwencyjna), będą mieli wyższy wskaźnik poprawy objawów depresyjnych (wynik PHQ-9) niż grupa z opóźnionymi wynikami.

Hipotezy wtórne obejmują:

1. Weterani w grupie interwencyjnej będą mieli lepsze wyniki wtórne niż grupa z opóźnionymi wynikami, w tym myśli samobójcze, depresja, lęk i nasilenie objawów zaburzeń związanych z używaniem substancji (SUD) [mierzone za pomocą krótkiego monitora uzależnień (BAM)], wskaźnik skutków ubocznych , wskaźnik przestrzegania zaleceń terapeutycznych, liczba wizyt ambulatoryjnych i poprawa funkcjonalna.

Oprócz głównych i drugorzędnych celów projektu, cele eksploracyjne będą obejmowały zbadanie innych markerów wyników oraz zbadanie innych markerów genetycznych, które mogą przewidywać leczenie przy użyciu metod badania asocjacyjnego całego genomu (GWAS).