看護師主導、カプノグラフィーに基づいたベッドサイドでの人工呼吸器からの離脱プロトコル: 実現可能性研究 (NURSES-WEAN)

背景: 長時間にわたる人工呼吸器 (MV) は、患者を感染症と死亡のリスクの増加にさらします。 ウィーニング プロトコル (WP) により、MV の期間が短縮されます。 ただし、これらのプロトコルを臨床現場で実装するには依然として複雑です。 これらの考慮事項は、高価で専門家センターに限定される自動ウィーニング システム (AWS) の開発につながりました。

問題の範囲: AWS はまだ標準的なケアではありません。これは、AWS の利点に関する証拠が弱く、離乳における役割に関して未解決の疑問がいくつか残っているためです。 WP を改善する新しい方法を構築する必要があります。 実際、断乳までの患者の毎日のスクリーニングに対する医療スタッフの遵守率は低い。 さらに、人工呼吸器の設定を変更するにはベッドサイドに医師がいる必要があり、毎日変更されることはほとんどありません。 これは、離乳プロセスの障害と患者のMVの延長につながります。

ギャップを認識する: カプノグラフィー (CAP) は挿管手順に対して検証されており、AWS に統合されています。 CAP の使用を奨励するいくつかの研究では、MV の最適化、つまり患者の予後に影響を与えることなく不必要な動脈血ガスの減少が示されています。 しかし、集中治療室 (ICU) における WP における CAP の役割は、これまでのところ評価されていません。

仮説: CAP に基づく看護師主導の WP は、ベッドサイドでの離乳手順の精度を向上させる可能性があります。 このようなプロトコルは日常診療に簡単に適用でき、MV の持続時間とそれに関連する合併症の両方を軽減できる可能性があります。

方法：これは、48 時間以上の MV を必要とする患者を対象に、カプノグラフィーに基づいて看護師が管理する新しい WP の実現可能性を評価するための前向き、二施設共同のパイロット研究です。 ランスの大学病院の 2 つの ICU に連続 100 人の患者を登録。 主要エンドポイントはプロトコルへの準拠です。 副次評価項目は次のとおりです: 離脱能力 (最初の抜管までの時間、MV の合計期間...)、プロトコールに対する介護者の受け入れと感情、院内死亡率の報告による安全性評価、人工呼吸器関連肺炎、自己抜管、入院期間の長さ研究期間中の滞在期間と患者/患者/日のABG数。 対象基準：48 時間以上 MV を使用しており、ICU 入室病状が安定しているすべての患者。 除外基準：重度の神経障害、心疾患、または肺疾患を有する患者。 離乳プロトコールは、以下の基準が満たされたときに開始されます: PEEP ≤ 8 cmH2O、PaO2/FiO2 比 ≥150 (mmHg)、または SaO2 ≥ 90% かつ FiO2 ≤ 0.5。 研究参加の最終基準は、圧力サポート（PS）（最大 30 cmH2O）を使用した 30 分間の自発呼吸テスト（SBT）の正常な完了です。 検査が成功した後、看護師は PS を 3 時間ごとに 2 mmHg 減らし、患者が次のように定義される快適ゾーンに留まる限り FIO2 を減らします。FR 12 ～ 30/分、VT ≧ 6ml/kg、ETCO2 ≤ 55 mmHg (≤65)慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者の場合は mmHg）。 スケールを使用すると、酸素飽和度が 90% ～ 98% (COPD の場合は 92%) になるように FIO2 と PEEP を滴定できます。 看護師は 3 時間ごとに換気、血行力学、鎮静のパラメーターと変更を記録しました。 患者がコンフォートゾーンを離れた場合、医師はいつでも以前の設定に戻ることができます。 SBT は、PS と PEEP の最低レベル、それぞれ 7cmH20 と 5cmH20 に達したときに実施されます。 SBT は、T ピースを使用して、酸素ありまたは酸素なしで 30 ～ 120 分間実行されました。 患者が SBT に合格し、抜管基準を満たした場合、抜管されます。 抜管および SBT プロトコルは、フランスのガイドライン SFAR/SRLF に従って実行されます。 それにもかかわらず、抜管は常に主治医の判断に委ねられます。 プロトコールは、抜管が成功する（少なくとも 48 時間の補助なし自発呼吸）、ICU で死亡、ICU から退院するまで、または無作為化後 90 日目まで継続します。

関心と科学的影響: 患者にとっては、VM の持続時間とそれに伴う合併症が減少する可能性があります。 介護者にとっては、より効率的な WP と作業負荷の最適化が実現します。 このパイロット研究は、WP を標準治療と比較するための大規模な研究を調査する前のステップとなります。