Sestry řízené, kapnograficky řízené protokol Odstavení od mechanické ventilace u lůžka: Studie proveditelnosti (NURSES-WEAN)

Východiska: Prolongovaná mechanická ventilace (MV) vystavuje pacienty zvýšenému riziku infekce a mortality. Odvykací protokol (WP) zkracuje dobu trvání MV. Implementace těchto protokolů v klinické praxi však zůstává komplikovaná. Tyto úvahy vedly k vývoji automatizovaných systémů odvykání (AWS), které jsou drahé a omezené na expertní centra.

Rozsah problému: AWS zatím nejsou standardní péčí, protože důkazy o přínosu AWS jsou slabé a zůstává několik nezodpovězených otázek týkajících se jejich role při odstavu. Je potřeba vytvořit nové způsoby, jak zlepšit WP. Skutečně, zdravotnický personál dodržuje každodenní screening pacientů před odstavením je nízký. Úpravy v nastavení ventilátoru navíc vyžadují dostupnost lékařů u lůžka a jen zřídka se mění na denní bázi. To vede k narušení procesu odvykání a prodloužené MV u pacientů.

Potvrzení mezery: Kapnografie (CAP) byla ověřena pro intubační postupy a integrována do AWS. Některé studie podporující použití CAP prokázaly optimalizaci MV, tedy snížení zbytečného arteriálního krevního plynu bez ovlivnění prognózy pacientů. Role CAP ve WP na jednotkách intenzivní péče (JIP) však dosud nebyla posouzena.

Hypotéza: WP řízená sestrou na základě CAP může zlepšit přesnost postupů odvykání u lůžka. Takový protokol by mohl být snadno použitelný v každodenní praxi a mohl by zkrátit dobu trvání MV a související komplikace.

Metody: Jedná se o prospektivní, bicentrickou, pilotní studii k posouzení proveditelnosti nového WP řízeného sestrami na základě kapnografie u pacientů vyžadujících více než 48 hodin MV. Zápis 100 po sobě jdoucích pacientů na dvě JIP ve fakultní nemocnici v Remeši. Primárním koncovým bodem je dodržování protokolu. Sekundárními cílovými body jsou: schopnost provést odstavení (doba do první extubace, celková doba trvání MV...) přijetí a pocity pečovatelů ohledně protokolu, hodnocení bezpečnosti se zprávou o nemocniční úmrtnosti, plicní ventilace, autoextubace, délka pobytu a počet ABG/pacient/den během studijního období. Kritéria pro zařazení: všichni pacienti na MV déle než 48 hodin a stabilizace vstupní patologie na JIP. Vylučovací kritéria: Pacienti s těžkou neuropatií, kardiopatií nebo plicním onemocněním. Protokol odstavení začíná, když jsou přítomna následující kritéria: PEEP ≤ 8 cmH2O, poměr PaO2/FiO2 ≥150 (mmHg) nebo SaO2 ≥ 90 % s FiO2 ≤ 0,5. Konečným kritériem pro vstup do studie je úspěšné absolvování 30minutového testu spontánního dýchání (SBT) s tlakovou podporou (PS) (max 30 cmH2O). Po úspěšném testu sestra snižuje PS o 2 mmHg každé 3 hodiny a FIO2 tak dlouho, dokud pacient zůstává ve své komfortní zóně definované jako: FR 12-30/min, VT ≥ 6 ml/kg a ETCO2 ≤ 55 mmHg (≤65 mmHg u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN). Stupnice umožňuje titrovat FIO2 a PEEP se saturací kyslíkem mezi 90 % a 98 % (92 % pro CHOPN). Sestry zaznamenávaly každé 3 hodiny ventilační, hemodynamické, sedativní parametry a modifikace. Lékaři se mohou kdykoli vrátit k předchozímu nastavení, pokud pacient opouští komfortní zónu. SBT se provádějí, když je dosaženo minimální úrovně PS a PEEP, 7 cmH20 a 5 cmH20. SBT prováděné pomocí T kusu s nebo bez kyslíku po dobu 30-120 minut. Pokud pacient projde úspěšnou SBT a splní extubační kritéria, je extubován. Extubace a protokoly SBT se provádějí podle francouzských směrnic SFAR/SRLF. Přesto zůstává extubace vždy na rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Protokoly pokračují až do úspěšné extubace (alespoň 48 hodin spontánního dýchání bez pomoci), smrti na JIP, propuštění z JIP nebo do 90. dne po randomizaci.

Zájmy a vědecké dopady: Pro pacienty potenciální zkrácení doby trvání VM a související komplikace. Pro pečovatele efektivnější WP a lepší optimalizace pracovní zátěže. Tato pilotní studie bude krokem před prozkoumáním větších studií za účelem srovnání našeho WP se standardní péčí.