Door verpleegkundigen aangestuurd, door capnografie geleid protocol Ontwenning van de mechanische beademing aan het bed: een haalbaarheidsonderzoek (NURSES-WEAN)

Achtergrond: Langdurige mechanische beademing (MV) stelt patiënten bloot aan een verhoogd risico op infectie en mortaliteit. Een ontwenningsprotocol (WP) verkort de duur van MV. Deze protocollen blijven echter ingewikkeld om in de klinische praktijk te implementeren. Deze overwegingen hebben geleid tot de ontwikkeling van geautomatiseerde speensystemen (AWS) die duur zijn en beperkt zijn tot expertcentra.

Omvang van het probleem: AWS is nog niet de standaardzorg omdat het bewijs van het voordeel van AWS zwak is en er nog verschillende onbeantwoorde vragen zijn over hun rol bij het spenen. Er is behoefte aan nieuwe manieren om WP te verbeteren. De naleving door het medisch personeel van een dagelijkse screening van patiënten om te spenen is inderdaad laag. Bovendien vereisen wijzigingen in de instellingen van het beademingsapparaat de beschikbaarheid van artsen aan het bed en worden zelden dagelijks gewijzigd. Dit leidt tot een verstoord ontwenningsproces en verlengde MV voor patiënten.

Kloof erkennen: capnografie (CAP) is gevalideerd voor intubatieprocedures en geïntegreerd in AWS. Sommige onderzoeken die het gebruik van CAP aanmoedigen, hebben een optimalisatie van MV aangetoond, een afname van onnodig arterieel bloedgas zonder de prognose van de patiënt te beïnvloeden. De rol van CAP in WP op intensive care-afdelingen (ICU) is tot nu toe echter niet beoordeeld.

Hypothese: Een verpleegkundig gestuurd WP op basis van CAP kan de nauwkeurigheid van ontwenningsprocedures aan bed verbeteren. Een dergelijk protocol zou gemakkelijk toepasbaar kunnen zijn in de dagelijkse praktijk en zou zowel de duur van MV als de gerelateerde complicaties kunnen verkorten.

Methoden: Dit is een prospectieve pilotstudie in twee centra om de haalbaarheid te beoordelen van een nieuwe door verpleegkundigen beheerde WP op basis van capnografie bij patiënten die meer dan 48 uur MV nodig hebben. Inschrijving van 100 opeenvolgende patiënten op twee IC's van het universitair ziekenhuis in Reims. Het primaire eindpunt is de naleving van het protocol. Secundaire eindpunten zijn: vermogen om te ontwennen (tijd tot eerste extubatie, totale duur van MV...) acceptatie door zorgverleners en gevoelens met betrekking tot het protocol, een veiligheidsevaluatie met melding van ziekenhuissterfte, beademingsgerelateerde pneumonie, auto-extubatie, duur van verblijf en het aantal ABG/patiënt/dag tijdens de studieperiode. Inclusiecriteria: alle patiënten op MV gedurende meer dan 48 uur en stabilisatie van de ICU-ingangspathologie. Uitsluitingscriteria: Patiënten met ernstige neuropathie, cardiopathie of longziekte. Het ontwenningsprotocol begint wanneer aan de volgende criteria wordt voldaan: PEEP ≤ 8 cmH2O, PaO2/FiO2-ratio ≥150 (mmHg) of SaO2 ≥ 90% met FiO2 ≤ 0,5. Het laatste criterium voor deelname aan de studie is het succesvol afronden van een 30 minuten durende spontane ademhalingstest (SBT) met behulp van drukondersteuning (PS) (max 30 cmH2O). Na een succesvolle test verlaagt de verpleegkundige de PS elke 3 uur met 2 mmHg en de FIO2 zolang de patiënt in zijn comfortzone blijft, gedefinieerd als: FR 12-30/min, VT ≥ 6ml/kg en ETCO2 ≤ 55 mmHg (≤65 mmHg voor patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD). Met een schaal kunnen FIO2 en PEEP getitreerd worden met een zuurstofverzadiging tussen 90% en 98% (92% voor COPD). Verpleegkundigen registreerden elke 3 uur ventilatoire, hemodynamische, sedatieparameters en wijzigingen. Artsen kunnen op elk moment terugkeren naar de vorige instellingen als de patiënt de comfortzone verlaat. SBT wordt uitgevoerd wanneer een minimumniveau van PS en PEEP is bereikt, respectievelijk 7cmH20 en 5cmH20. SBT uitgevoerd met een T-stuk met of zonder zuurstof gedurende 30-120 minuten. Als een patiënt slaagt voor een succesvolle SBT en voldoet aan de criteria voor extubatie, wordt hij geëxtubeerd. Extubatie- en SBT-protocollen worden uitgevoerd volgens de Franse richtlijnen SFAR/SRLF. Desalniettemin blijft extubatie altijd de beslissing van de behandelend arts. Protocollen gaan door tot succesvolle extubatie (minstens 48 uur zonder hulp van spontane ademhaling), overlijden van de IC, ontslag van de IC of tot dag 90 na randomisatie.

Belangen en wetenschappelijke effecten: Voor patiënten, een mogelijke verkorting van de VM-duur en de bijbehorende complicaties. Voor zorgverleners een efficiënter WP en een betere optimalisatie van de werkdruk. Deze pilotstudie zal een stap zijn voordat we grotere studies gaan onderzoeken om onze WP te vergelijken met standaardzorg.