Protocolo dirigido por enfermeras y guiado por capnografía para el destete de la ventilación mecánica al lado de la cama: un estudio de viabilidad (NURSES-WEAN)

Antecedentes: La ventilación mecánica (VM) prolongada expone a los pacientes a un mayor riesgo de infección y mortalidad. Un protocolo de destete (WP) reduce la duración de la VM. Sin embargo, estos protocolos siguen siendo complicados de implementar en la práctica clínica. Estas consideraciones llevaron al desarrollo de sistemas de destete automático (AWS) que son costosos y están limitados a centros expertos.

Alcance del problema: AWS aún no es la atención estándar porque la evidencia del beneficio de AWS es débil y quedan varias preguntas sin respuesta con respecto a sus roles en el destete. Existe la necesidad de construir nuevas formas de mejorar WP. De hecho, el cumplimiento por parte del personal médico de una evaluación diaria de los pacientes para el destete es bajo. Además, las modificaciones en la configuración de los ventiladores requieren la disponibilidad de médicos junto a la cama y rara vez se modifican a diario. Esto conduce a un proceso de destete deteriorado y una VM prolongada para los pacientes.

Reconocimiento de la brecha: la capnografía (CAP) se validó para los procedimientos de intubación y se integró en AWS. Algunos estudios que fomentan el uso de CAP han demostrado una optimización de la VM, una disminución de los gases en sangre arterial innecesarios sin afectar el pronóstico de los pacientes. Sin embargo, el papel de CAP en WP en unidades de cuidados intensivos (UCI) no ha sido evaluado hasta el momento.

Hipótesis: Un WP impulsado por enfermeras basado en CAP puede mejorar la precisión de los procedimientos de destete al lado de la cama. Dicho protocolo podría ser fácil de aplicar en la práctica diaria y podría reducir tanto la duración de la VM como las complicaciones relacionadas.

Métodos: Este es un estudio piloto prospectivo, bicéntrico, para evaluar la viabilidad de un nuevo WP administrado por enfermeras basado en capnografía entre pacientes que requieren más de 48 horas de VM. Inscripción de 100 pacientes consecutivos en dos UCI del hospital universitario de Reims. El criterio principal de valoración es el cumplimiento del protocolo. Los criterios de valoración secundarios son: capacidad para realizar un destete (tiempo hasta la primera extubación, duración total de la VM...) aceptación y sentimientos de los cuidadores con respecto al protocolo, una evaluación de seguridad con informe de mortalidad hospitalaria, neumonía asociada al ventilador, autoextubación, duración de estancia y el número de GSA/paciente/día durante el periodo de estudio. Criterios de inclusión: todos los pacientes en VM por más de 48 horas y estabilización de la patología de ingreso a UCI. Criterios de exclusión: Pacientes con neuropatía severa, cardiopatía o enfermedad pulmonar. El protocolo de destete comienza cuando se cumplen los siguientes criterios: PEEP ≤ 8 cmH2O, relación PaO2/FiO2 ≥150 (mmHg) o SaO2 ≥ 90% con FiO2 ≤ 0,5. El criterio final para ingresar al estudio es completar con éxito una prueba de respiración espontánea (SBT) de 30 minutos con soporte de presión (PS) (máx. 30 cmH2O). Después de una prueba exitosa, la enfermera reduce la PS en 2 mmHg cada 3 horas y la FIO2 mientras el paciente permanezca en su zona de confort definida como: FR 12-30/min, VT ≥ 6ml/kg y ETCO2 ≤ 55 mmHg (≤65 mmHg para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Una escala permite titular FIO2 y PEEP con una saturación de oxígeno entre 90% y 98% (92% para EPOC). Las enfermeras registraron cada 3 horas parámetros ventilatorios, hemodinámicos, de sedación y modificaciones. En cualquier momento, los médicos pueden volver a la configuración anterior si el paciente está saliendo de la zona de confort. La SBT se realiza cuando se alcanza un nivel mínimo de PS y PEEP, 7cmH20 y 5cmH20 respectivamente. SBT realizado utilizando una pieza en T con o sin oxígeno durante 30-120 min. Si un paciente pasa un SBT con éxito y cumple con los criterios de extubación, se le extuba. Los protocolos de extubación y SBT se realizan de acuerdo con las directrices francesas SFAR/SRLF. Sin embargo, la extubación siempre es decisión del médico tratante. Los protocolos continúan hasta la extubación exitosa (al menos 48 horas de respiración espontánea sin asistencia), la muerte de la UCI, el alta de la UCI o hasta el día 90 después de la aleatorización.

Intereses e impactos científicos: para los pacientes, una posible reducción de la duración de la VM y sus complicaciones asociadas. Para los cuidadores, un WP más eficiente y una mejor optimización de la carga de trabajo. Este estudio piloto será un paso antes de investigar estudios más amplios para comparar nuestro WP con la atención estándar.