Von Krankenschwestern gesteuertes, kapnographiegesteuertes Protokoll zur Entwöhnung von der mechanischen Beatmung am Krankenbett: Eine Machbarkeitsstudie (NURSES-WEAN)

Hintergrund: Eine längere mechanische Beatmung (MV) setzt Patienten einem erhöhten Infektions- und Mortalitätsrisiko aus. Ein Weaning-Protokoll (WP) verkürzt die Dauer der MV. Allerdings ist die Umsetzung dieser Protokolle in der klinischen Praxis weiterhin kompliziert. Diese Überlegungen führten zur Entwicklung automatisierter Entwöhnungssysteme (AWS), die teuer und auf Expertenzentren beschränkt sind.

Ausmaß des Problems: AWS sind noch nicht die Standardversorgung, da die Beweise für den Nutzen von AWS schwach sind und noch einige unbeantwortete Fragen zu ihrer Rolle bei der Entwöhnung bestehen. Es müssen neue Wege zur Verbesserung von WP entwickelt werden. Tatsächlich ist die Compliance des medizinischen Personals bei der täglichen Entwöhnungsuntersuchung der Patienten gering. Darüber hinaus erfordern Änderungen an den Beatmungseinstellungen die Verfügbarkeit von Ärzten am Krankenbett und werden selten täglich geändert. Dies führt zu einem beeinträchtigten Entwöhnungsprozess und einer verlängerten Beatmung für die Patienten.

Lücke erkennen: Die Kapnographie (CAP) wurde für Intubationsverfahren validiert und in AWS integriert. Einige Studien, die den Einsatz von CAP fördern, haben eine Optimierung des MV gezeigt, eine Verringerung unnötiger arterieller Blutgase, ohne die Prognose der Patienten zu beeinträchtigen. Allerdings wurde die Rolle von CAP bei WP auf Intensivstationen (ICU) bisher nicht bewertet.

Hypothese: Ein von einer Krankenschwester gesteuertes WP basierend auf CAP kann die Genauigkeit von Entwöhnungsverfahren am Krankenbett verbessern. Ein solches Protokoll könnte in der täglichen Praxis einfach anzuwenden sein und sowohl die Dauer der Beatmung als auch die damit verbundenen Komplikationen verkürzen.

Methoden: Dies ist eine prospektive, bizentrische Pilotstudie zur Bewertung der Machbarkeit eines neuen, von Pflegekräften verwalteten WP auf der Grundlage der Kapnographie bei Patienten, die mehr als 48 Stunden Beatmung benötigen. Aufnahme von 100 aufeinanderfolgenden Patienten auf zwei Intensivstationen des Universitätskrankenhauses in Reims. Der primäre Endpunkt ist die Protokollkonformität. Sekundäre Endpunkte sind: Fähigkeit zur Durchführung einer Entwöhnung (Zeit bis zur ersten Extubation, Gesamtdauer der Beatmung …), Akzeptanz und Gefühle des Pflegepersonals in Bezug auf das Protokoll, eine Sicherheitsbewertung mit Bericht über Krankenhaussterblichkeit, beatmungsassoziierte Pneumonie, Autoextubation, Dauer von Aufenthalt und die Anzahl der ABG/Patient/Tag während des Studienzeitraums. Einschlusskriterien: alle Patienten mit Beatmungstherapie für mehr als 48 Stunden und Stabilisierung der Aufnahmepathologie auf die Intensivstation. Ausschlusskriterien: Patienten mit schwerer Neuropathie, Kardiopathie oder Lungenerkrankung. Das Entwöhnungsprotokoll beginnt, wenn die folgenden Kriterien vorliegen: PEEP ≤ 8 cmH2O, PaO2/FiO2-Verhältnis ≥150 (mmHg) oder SaO2 ≥ 90 % mit FiO2 ≤ 0,5. Das letzte Kriterium für den Studieneintritt ist der erfolgreiche Abschluss eines 30-minütigen Spontanatmungstests (SBT) mit Druckunterstützung (PS) (max. 30 cmH2O). Nach einem erfolgreichen Test reduziert die Krankenschwester den PS alle 3 Stunden um 2 mmHg und den FIO2, solange der Patient in seiner Komfortzone bleibt, die wie folgt definiert ist: FR 12–30/min, VT ≥ 6 ml/kg und ETCO2 ≤ 55 mmHg (≤ 65). mmHg für Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Eine Skala ermöglicht die Titration von FIO2 und PEEP bei einer Sauerstoffsättigung zwischen 90 % und 98 % (92 % bei COPD). Das Pflegepersonal zeichnete alle 3 Stunden Beatmungs-, Hämodynamik- und Sedierungsparameter sowie Änderungen auf. Ärzte können jederzeit zu den vorherigen Einstellungen zurückkehren, wenn der Patient die Komfortzone verlässt. SBT werden durchgeführt, wenn ein Mindestwert von PS und PEEP erreicht ist, nämlich 7 cmH20 bzw. 5 cmH20. SBT wird unter Verwendung eines T-Stücks mit oder ohne Sauerstoff für 30–120 Minuten durchgeführt. Wenn ein Patient eine erfolgreiche SBT besteht und die Extubationskriterien erfüllt, wird er extubiert. Extubations- und SBT-Protokolle werden gemäß den französischen Richtlinien SFAR/SRLF durchgeführt. Dennoch bleibt die Entscheidung über die Extubation stets dem behandelnden Arzt überlassen. Die Protokolle werden bis zur erfolgreichen Extubation (mindestens 48 Stunden unbeaufsichtigte Spontanatmung), dem Tod auf der Intensivstation, der Entlassung aus der Intensivstation oder bis zum 90. Tag nach der Randomisierung fortgesetzt.

Interessen und wissenschaftliche Auswirkungen: Für Patienten eine mögliche Verkürzung der VM-Dauer und der damit verbundenen Komplikationen. Für Pflegekräfte ein effizienterer Arbeitsalltag und eine bessere Optimierung der Arbeitsbelastung. Diese Pilotstudie wird ein Schritt davor sein, größere Studien zu untersuchen, um unser WP mit der Standardversorgung zu vergleichen.