Protocole de sevrage guidé par les infirmières et guidé par la capnographie de la ventilation mécanique au chevet du patient : une étude de faisabilité (NURSES-WEAN)

Contexte : La ventilation mécanique (VM) prolongée expose les patients à un risque accru d'infection et de mortalité. Un protocole de sevrage (WP) réduit la durée de VM. Cependant, ces protocoles restent compliqués à mettre en œuvre en pratique clinique. Ces considérations ont conduit au développement de systèmes de sevrage automatisé (AWS) coûteux et limités à des centres experts.

Étendue du problème : les AWS ne sont pas encore les soins standard car les preuves des avantages des AWS sont faibles et plusieurs questions restent sans réponse concernant leur rôle dans le sevrage. Il est nécessaire de créer de nouvelles façons d'améliorer WP. En effet, l'adhésion du personnel médical à un dépistage quotidien des patients à sevrer est faible. De plus, les modifications des réglages des ventilateurs nécessitent la disponibilité de médecins au chevet du patient et sont rarement modifiées quotidiennement. Cela conduit à un processus de sevrage altéré et à une MV prolongée pour les patients.

Reconnaître les lacunes : la capnographie (CAP) a été validée pour les procédures d'intubation et intégrée à AWS. Certaines études encourageant l'utilisation de la CAP ont montré une optimisation de la VM, une diminution des gaz sanguins artériels inutiles sans impact sur le pronostic des patients. Cependant, le rôle du CAP dans le WP dans les unités de soins intensifs (USI) n'a pas été évalué jusqu'à présent.

Hypothèse : Un programme de travail dirigé par une infirmière et basé sur le CAP peut améliorer la précision des procédures de sevrage au chevet du patient. Un tel protocole pourrait être facile à appliquer dans la pratique quotidienne et pourrait réduire à la fois la durée de la MV et ses complications associées.

Méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, bicentrique, pilote pour évaluer la faisabilité d'un nouveau WP géré par les infirmières basé sur la capnographie chez les patients nécessitant plus de 48 heures de VM. Enrôlement de 100 patients consécutifs dans deux USI du CHU de Reims. Le critère principal est la conformité au protocole. Les critères de jugement secondaires sont : la capacité à réaliser un sevrage (délai jusqu'à la première extubation, durée totale de la VM...) l'acceptation et le ressenti des soignants vis-à-vis du protocole, une évaluation de la sécurité avec rapport de mortalité hospitalière, pneumonie sous ventilation assistée, autoextubation, durée de séjour et le nombre d'ABG/patient/jour pendant la période d'étude. Critères d'inclusion : tous les patients sous MV depuis plus de 48 heures et stabilisation de la pathologie d'entrée en réanimation. Critères d'exclusion : Patients atteints de neuropathie sévère, de cardiopathie ou de maladie pulmonaire. Le protocole de sevrage débute lorsque les critères suivants sont présents : PEP ≤ 8 cmH2O, rapport PaO2/FiO2 ≥150 (mmHg) ou SaO2 ≥ 90% avec FiO2 ≤ 0,5. Le dernier critère d'entrée à l'étude est la réussite d'un test de respiration spontanée (SBT) de 30 min avec aide inspiratoire (AP) (max 30 cmH2O). Après un test réussi, l'infirmier réduit la PS de 2 mmHg toutes les 3 heures et la FIO2 tant que le patient reste dans sa zone de confort définie comme : FR 12-30/min, VT ≥ 6ml/kg et ETCO2 ≤ 55 mmHg (≤65 mmHg pour les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC). Une échelle permet de doser la FIO2 et la PEP avec une saturation en oxygène comprise entre 90% et 98% (92% pour la BPCO). Les infirmières ont enregistré toutes les 3 heures les paramètres ventilatoires, hémodynamiques, de sédation et leurs modifications. À tout moment, les médecins peuvent revenir aux paramètres précédents si le patient quitte la zone de confort. Les SBT sont effectués lorsqu'un niveau minimum de PS et de PEP est atteint, 7cmH20 et 5cmH20 respectivement. SBT effectué à l'aide d'une pièce en T avec ou sans oxygène pendant 30 à 120 min. Si un patient réussit un SBT et répond aux critères d'extubation, il est extubé. Les protocoles d'extubation et de SBT sont réalisés selon les directives françaises SFAR/SRLF. Néanmoins, l'extubation reste toujours la décision du médecin traitant. Les protocoles se poursuivent jusqu'à l'extubation réussie (au moins 48 heures de respiration spontanée non assistée), le décès aux soins intensifs, la sortie des soins intensifs ou jusqu'au jour 90 après la randomisation.

Intérêts et impacts scientifiques : Pour les patients, une réduction potentielle de la durée de la VM et de ses complications associées. Pour les soignants, un WP plus efficace et une meilleure optimisation de la charge de travail. Cette étude pilote sera une étape avant d'enquêter sur des études plus larges pour comparer notre WP aux soins standard.