Protocollo di svezzamento dalla ventilazione meccanica al capezzale guidato dagli infermieri e guidato dalla capnografia: uno studio di fattibilità (NURSES-WEAN)

Sfondo: La ventilazione meccanica prolungata (MV) espone i pazienti a un aumentato rischio di infezione e mortalità. Un protocollo di svezzamento (WP) riduce la durata della VM. Tuttavia, questi protocolli rimangono complicati da implementare nella pratica clinica. Queste considerazioni hanno portato allo sviluppo di sistemi di svezzamento automatizzato (AWS) che sono costosi e limitati ai centri esperti.

Ambito del problema: le AWS non sono ancora la cura standard perché le prove del beneficio delle AWS sono deboli e rimangono diverse domande senza risposta riguardo al loro ruolo nello svezzamento. C'è bisogno di costruire nuovi modi per migliorare il WP. In effetti, la compliance del personale medico allo screening giornaliero dei pazienti da svezzare è bassa. Inoltre, le modifiche alle impostazioni del ventilatore richiedono la disponibilità di medici al capezzale e raramente vengono modificate su base giornaliera. Ciò porta a un processo di svezzamento alterato e a un MV prolungato per i pazienti.

Riconosci la lacuna: la capnografia (CAP) è stata convalidata per le procedure di intubazione e integrata in AWS. Alcuni studi che incoraggiano l'uso della CAP hanno mostrato un'ottimizzazione della MV, una diminuzione dell'emogasanalisi arteriosa non necessaria senza influire sulla prognosi dei pazienti. Tuttavia, il ruolo della PAC nel WP nelle unità di terapia intensiva (ICU) non è stato finora valutato.

Ipotesi: un WP guidato da un infermiere basato sulla CAP può migliorare l'accuratezza delle procedure di svezzamento al letto del paziente. Tale protocollo potrebbe essere di facile applicazione nella pratica quotidiana e potrebbe ridurre sia la durata della VM che le relative complicanze.

Metodi: Questo è uno studio pilota prospettico, bicentrico, per valutare la fattibilità di un nuovo WP gestito da infermieri basato sulla capnografia tra i pazienti che richiedono più di 48 ore di MV. Arruolamento di 100 pazienti consecutivi in ​​due ICU dell'ospedale universitario di Reims. L'endpoint primario è la conformità al protocollo. Gli endpoint secondari sono: capacità di eseguire uno svezzamento (tempo alla prima estubazione, durata totale della VM...) accettazione e sentimenti degli operatori sanitari rispetto al protocollo, valutazione della sicurezza con rapporto di mortalità ospedaliera, polmonite associata al ventilatore, autoestubazione, durata del degenza e il numero di emogasanalisi/paziente/giorno durante il periodo di studio. Criteri di inclusione: tutti i pazienti in MV per più di 48 ore e stabilizzazione della patologia di ingresso in terapia intensiva. Criteri di esclusione: pazienti con grave neuropatia, cardiopatia o malattia polmonare. Il protocollo di svezzamento inizia quando sono presenti i seguenti criteri: PEEP ≤ 8 cmH2O, rapporto PaO2/FiO2 ≥150 (mmHg) o SaO2 ≥ 90% con FiO2 ≤ 0,5. Il criterio finale per l'ingresso nello studio è il completamento con successo di un test di respirazione spontanea (SBT) di 30 minuti utilizzando il supporto pressorio (PS) (max 30 cmH2O). Dopo un test riuscito, l'infermiere riduce la PS di 2 mmHg ogni 3 ore e la FIO2 finché il paziente rimane nella sua zona di comfort definita come: FR 12-30/min, VT ≥ 6ml/kg e ETCO2 ≤ 55 mmHg (≤65 mmHg per pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Una scala consente di titolare FIO2 e PEEP con una saturazione di ossigeno compresa tra il 90% e il 98% (92% per la BPCO). Gli infermieri registravano ogni 3 ore parametri e modifiche ventilatorie, emodinamiche, di sedazione. In qualsiasi momento i medici possono tornare alle impostazioni precedenti se il paziente sta uscendo dalla zona di comfort. L'SBT viene condotto quando viene raggiunto un livello minimo di PS e PEEP, rispettivamente 7 cmH20 e 5 cm H20. SBT eseguito utilizzando un pezzo a T con o senza ossigeno per 30-120 min. Se un paziente supera un SBT di successo e soddisfa i criteri di estubazione, viene estubato. I protocolli di estubazione e SBT vengono eseguiti secondo le linee guida francesi SFAR/SRLF. Tuttavia, l'estubazione rimane sempre una decisione del medico curante. I protocolli continuano fino al successo dell'estubazione (almeno 48 ore di respirazione spontanea non assistita), morte in UTI, dimissione dall'UTI o fino al giorno 90 dopo la randomizzazione.

Interessi e impatti scientifici: Per i pazienti, una potenziale riduzione della durata della VM e delle sue complicanze associate. Per gli operatori sanitari, un WP più efficiente e una migliore ottimizzazione del carico di lavoro. Questo studio pilota sarà un passo prima di esaminare studi più ampi per confrontare il nostro WP con le cure standard.