ヒトパピローマウイルス陽性扁平上皮癌に対する経口手術後の補助療法

中咽頭扁平上皮癌 (OPSCC) は、過去 20 年間で発生率が劇的に上昇しています。 これは主に、中咽頭内のヒトパピローマウイルス陽性 (HPV+) 悪性腫瘍の発生率の増加によるものです。 実際、HPV 陽性 (HPV+) OPSCC は、米国で最も一般的な HPV 関連の悪性腫瘍として子宮頸がんを上回りました。 このように、HPV 感染が現在広く蔓延していることから、OPSCC は、今後数年間、国民の医療環境におけるがん治療の主要な要因であり続けるでしょう。

幸いなことに、HPV+ OPSCC の患者は、HPV 陰性の悪性腫瘍の患者と比較して、治療反応と全生存期間 (OS) が大幅に改善されています。 中咽頭内の腫瘍を除去するための以前の外科的処置は、非常に侵襲的で非常に病的であり、下顎切開および咽頭切開のアプローチに加えて、顔面および頸部の切開が必要でした。 したがって、治療パラダイムは、一次手術よりも一次治療法として同時化学放射線療法を支持するようにシフトしました。 しかし、化学放射線療法の急性および長期毒性は、嚥下機能障害、言語障害、味覚障害、粘膜炎、口腔乾燥症、線維症、放射線骨壊死症、好中球減少症、神経毒性、および歯科疾患など、重大な場合があります。 HPV+ OPSCC に関連する生存率の向上により、より多くの患者が病気を生き延び、これらの副作用を経験し、生活の質 (QOL) に悪影響を及ぼしています。

HPV+ OPSCC9 に関連するより好ましい予後が確立された初期の研究により、OPSCC の病期分類システムは完全に変更され、HPV+ OPSCC には HPV 陰性のカウンターパートとは別のシステムが与えられました。 リンパ節負荷が高くても、HPV+ OPSCC のステージは低く、この疾患の治療反応の改善を反映しています。 特に、この再分類では、N ステージングのコンポーネントとして節外伸展 (ENE) が除外されました。

ダ ヴィンチ サージカル システムを介した経口ロボット手術 (TORS) やその他の低侵襲技術の出現により、これらのアプローチは回復時間が短縮され、患者の罹患率が低下するため、外科療法が主要な治療オプションとして再確認されました。 OPSCCの治療におけるTORSの安全性と腫瘍学的有効性は十分に確立されています。 たとえば、TORS を受けている 410 人の患者を対象とした 1 つの大規模な多施設研究では、2 年局所領域制御率は 91.8%、疾患特異的生存率は 94.5%、全生存率は 91%でした13。 現在、全米がんデータベースの分析によると、米国では大多数の患者 (82%) が T1-T2 疾患の手術を受けています。

一次外科療法の目標は、化学療法の必要性を排除し、補助線量に対する放射線強度を低下させ、場合によっては補助療法の必要性を完全になくすことにより、標準と比較して同等またはさらに優れた腫瘍学的結果を提供することにより、長期毒性を最小限に抑えることです。化学放射線療法。 結果として得られる効果は、疾患を生き延びた患者の機能転帰および QOL の改善です。 頭頸部腫瘍学における一般的な治療哲学は、治療をさらに緩和しても同等の腫瘍学的転帰が得られる一方で、毒性プロファイルがさらに低下し、機能転帰がさらに改善されるというものです。 現在、患者が被る罹患率を最小限に抑えるために脱強化を調査する多数の試験があり、戦略は大きく異なります。 しかし、それでも、強度低下のレベル I の証拠はなく、確かに、近い将来に前進するための最良の治療戦略についてのコンセンサスはありません。

段階的緩和放射線療法による外科療法に焦点を当てたそのような試験の 1 つが ECOG-3311 であり、これは無作為化第 II 相試験であり、cT1-2 N1-2b (AJCC 第 7 版による) HPV+ OPSCC に対する主要な外科的アプローチに焦点を当てています。 この研究では、外科的病理学の結果に基づいて、中間リスクの患者の補助放射線量を 50 グレイに減らしています。 しかし、この研究でも、患者のほぼ 3 分の 1 が補助化学放射線療法を受けており、3 つのモダリティ療法 (手術、放射線、および化学療法) を受けている患者の機能的転帰がさらに悪化することが懸念されています。 この研究の最終結果はまだ保留中です。

別の第 II 相試験では、Mayo Clinic グループは、TORS 後に 30 ～ 36 グレイの放射線を投与し、後者のグループではドセタキセルの同時注入を行い、患者を標準補助療法または非強化療法のいずれかに無作為に割り付けました。 その研究では、進行の最も重要な危険因子は、より高い T ステージ、pN2 疾患 (陽性リンパ節が 5 つ以上)、および ENE の存在でした。 さらに、pN2 と ENE を持つ患者は、遠隔障害のリスクが高かった。 非強化コホートの 3 年無増悪生存率 (PFS) は 87% で、標準コホートの PFS は 90% でした。 このグループは、リスクの高い特徴を持つ患者でさえ、両方のグループが遠く離れた疾患の観点からはうまくいかなかったので、依然として脱強化の恩恵を受ける可能性があると結論付けました.

他の研究でも、pN2 疾患を有することの重要性が示されており、関連する遠隔疾患のリスクが高くなります。 大規模な多施設研究では、最初の外科的治療を受け、陽性リンパ節が 4 つ以下であることが判明した HPV+ OPSCC 患者は、陽性リンパ節が 5 つ以上の患者と比較して、5 年全生存率が改善されました (それぞれ 89% 対 71%)。 ）。 これが AJCC 第 8 版の病期分類の変更の根拠となり、pN1 は 1 ～ 4 個の陽性リンパ節に指定され、pN2 は 5 個以上の陽性リンパ節に指定されました。 さらに、前述のように、ENEはHPV + OPSCCのN病期分類の層別化因子として削除されました。 ENE の重要性は依然として論点であり、現在、外科的に管理された HPV+ OPSCC のアジュバント設定における ENE の最適な管理に関するレベル I の証拠はありません。 多くの場合、ENEが特定された場合は化学療法が推奨されますが、3番目のモダリティの追加は、確実な利益を提供することなく、毒性プロファイルを大幅に悪化させます. 最近の NCCN ガイドラインでは、化学療法の追加の有無にかかわらず、低リスク患者では 44 ～ 50 グレイ、中リスク患者では 54 ～ 63 グレイ、高リスク患者では 60 ～ 66 グレイの補助放射線療法を推奨しています。

HPV+ OPSCC が国の医療制度の将来に臨床的な影響を与えることに疑いの余地はありません。 それにもかかわらず、この疾患の最善の治療戦略についてはまだコンセンサスが得られていません。 IU の研究者は、頭頸部ロボット手術プログラムの開始以来、過去 4 年間で 125 件を超える TORS 手術を実施し、優れた腫瘍学的結果をもたらしました。 研究者は、治療パラダイムが一次手術に戻り、HPV+ OPSCC の発生率が上昇し続けるにつれて、手術量が増加し続けると予想しています。 したがって、この第II相前向き試験の目的は、腫瘍学的転帰、毒性プロファイル、機能転帰、およびQOL測定を評価することにより、初期段階のHPV + OPSCCにおける外科療法後の脱強化の安全性と有効性を評価し、これらの要因を過去の対照と比較することです。 このプロトコルはまた、HPV+ OPSCC の経経口手術後のアジュバント設定で化学療法を排除する設定と安全性をより明確に定義しようとしています。