인유두종바이러스 양성 편평세포암종에서 구강경유 수술 후 보조치료 탈강화

구강인두 편평 세포 암종(OPSCC)은 지난 20년 동안 발병률이 급격히 증가했습니다. 이것은 주로 구인두 내에서 인간 유두종 바이러스 양성(HPV+) 악성 종양의 발병률이 증가했기 때문입니다. 실제로 HPV 양성(HPV+) OPSCC는 미국에서 가장 흔한 HPV 관련 악성 종양으로 자궁경부암을 능가했습니다. 따라서 현재 HPV 감염이 널리 퍼져 있는 상황에서 OPSCC는 앞으로도 계속해서 국가 의료 환경에서 암 치료의 주요 요인이 될 것입니다.

다행스럽게도 HPV+ OPSCC 환자는 HPV 음성 악성 종양 환자에 비해 치료 반응과 전체 생존율(OS)이 상당히 개선되었습니다. 구인두 내 종양을 제거하기 위한 이전의 수술 절차는 매우 침습적이고 매우 병적이어서 하악골 절제술 및 인두 절개 접근법과 함께 얼굴 및 목 절개를 필요로 했습니다. 따라서 치료 패러다임은 1차 수술보다 1차 치료 방식으로 동시 화학방사선 요법을 선호하도록 바뀌었습니다. 그러나 화학방사선 요법의 급성 및 장기 독성은 연하 기능 장애, 언어 장애, 미각 장애, 점막염, 구강 건조증, 섬유증, 골방사선 괴사증, 호중구 감소증, 신경 독성 및 치과 질환을 포함하여 중요할 수 있습니다. HPV+ OPSCC와 관련된 생존율이 향상됨에 따라 더 많은 환자가 질병에서 살아남고 이러한 부작용을 경험하여 삶의 질(QOL)에 부정적인 영향을 미치고 있습니다.

초기 연구에서 HPV+ OPSCC9와 관련된 더 유리한 예후를 확립하면서 OPSCC의 병기 시스템이 완전히 변경되어 HPV+ OPSCC에 HPV 음성 대응 시스템과 별도의 시스템이 제공되었습니다. 더 높은 결절 부담에도 불구하고 HPV+ OPSCC는 이 질병의 개선된 치료 반응을 반영하여 단계가 더 낮습니다. 특히, 이 재분류는 N 병기의 구성 요소로서 림프절외 확장(ENE)을 생략했습니다.

다빈치 수술 시스템 및 기타 최소 침습 기술을 통한 구강경유 로봇 수술(TORS)의 출현은 이러한 접근 방식이 빠른 회복 시간을 제공하고 환자의 이환율을 낮추기 때문에 수술 요법이 1차 치료 옵션임을 재확인했습니다. TORS의 안전성 및 종양학적 효능은 OPSCC 치료에 대해 잘 확립되어 있습니다. 예를 들어, TORS를 겪고 있는 410명의 환자를 대상으로 한 대규모 다기관 연구에서 2년 국소 제어율은 91.8%, 질병별 생존율은 94.5%, 전체 생존율은 91%13였습니다. 현재 National Cancer Data Base의 분석에 따르면 미국에서 대다수의 환자가 T1-T2 질환(82%)으로 수술을 받고 있습니다.

1차 수술 요법의 목표는 화학 요법의 필요성을 없애고, 방사선 강도를 보조 용량으로 낮추고, 경우에 따라 보조 요법의 필요성을 완전히 제거하면서 표준과 비교하여 동등하거나 심지어 우수한 종양학적 결과를 제공함으로써 장기 독성을 최소화하는 것입니다. 화학방사선. 그 결과 질병에서 살아남은 환자의 기능적 결과 및 QOL이 개선됩니다. 두경부 종양학 내에서 지배적인 치료 철학은 추가적인 해독 치료가 여전히 동등한 종양학적 결과를 제공하는 동시에 독성 프로필을 더욱 낮추고 기능적 결과를 훨씬 더 개선할 수 있다는 것입니다. 현재 환자에게 발생하는 이환율을 최소화하기 위한 시도로 탈강화를 조사하는 수많은 시험이 있으며 전략은 매우 다양합니다. 그러나 여전히 탈강화에 대한 수준 I 증거는 없으며 확실히 가까운 장래에 치료를 위한 최선의 전략에 대한 합의가 없습니다.

축소된 방사선 요법을 사용한 외과적 치료에 초점을 맞춘 임상시험 중 하나는 ECOG-3311로, cT1-2 N1-2b(AJCC 7판에 따라) HPV+ OPSCC에 대한 1차 외과적 접근에 초점을 맞춘 무작위 2상 임상시험입니다. 이 연구는 수술 병리학 결과를 기반으로 중간 위험 환자에 대한 보조 방사선 선량을 50그레이로 축소합니다. 그러나 이 연구에서도 거의 3분의 1의 환자가 보조 화학방사선 요법을 받았는데, 이는 삼중 요법(수술, 방사선 및 화학 요법)을 받는 환자의 기능적 결과가 더 나빠질 수 있다는 우려를 불러일으킵니다. 이 연구의 최종 결과는 아직 보류 중입니다.

또 다른 2상 시험에서 Mayo Clinic 그룹은 환자를 표준 보조 치료 또는 TORS 후 강화되지 않은 치료로 무작위 배정하여 후자 그룹에서 동시 도세탁셀 주입과 함께 30~36 그레이의 방사선을 투여했습니다. 그 연구에서 진행에 대한 가장 중요한 위험 인자는 더 높은 T 병기, pN2 질병(5개 이상의 양성 결절) 및 ENE의 존재였습니다. 더욱이 pN2와 ENE을 가진 사람들은 원격 고장의 위험이 높았습니다. 강화되지 않은 코호트의 3년 무진행 생존(PFS) 비율은 표준 코호트 PFS 90%에 비해 87%였습니다. 이 그룹은 여전히 ​​고위험 기능을 가진 환자도 먼 질병 관점에서 두 그룹 모두 저조한 결과를 보였기 때문에 여전히 강화 해제의 이점을 얻을 수 있다고 결론지었습니다.

다른 연구에서는 pN2 질병을 갖는 것의 중요성과 원격 질병에 대한 높은 위험도를 보여주었습니다. 대규모 다기관 연구에서 1차 외과적 치료를 받고 양성 결절이 4개 이하인 것으로 밝혀진 HPV+ OPSCC 환자는 양성 결절이 5개 이상인 환자에 비해 5년 전체 생존율이 향상되었습니다(각각 89% 대 71%). ). 이것은 pN1이 1~4개의 양성 노드에 대해 지정되고 pN2가 5개 이상의 양성 노드에 대해 지정되는 AJCC 8판의 스테이징 변경의 기초였습니다. 또한 앞서 언급한 바와 같이 HPV+ OPSCC의 N 병기에서 층화 요인으로 ENE가 제거되었습니다. ENE의 중요성은 여전히 ​​쟁점이며 외과적으로 관리되는 HPV+ OPSCC에 대한 보조 설정에서 ENE의 최적 관리에 대한 레벨 I 증거는 현재 없습니다. 종종 ENE이 확인되면 화학 요법이 권장되지만 세 번째 양식을 추가하면 확실히 이점을 제공하지 않고 독성 프로필을 상당히 악화시킵니다. 최근 NCCN 가이드라인은 화학 요법을 추가하거나 추가하지 않고 저위험군에서 44~50회, 중간 위험군에서 54~63회, 고위험 환자에서 60~66회 보조 방사선을 권장합니다.

국가 의료 시스템의 미래에 HPV+ OPSCC의 임상적 영향에 대해서는 의심의 여지가 없습니다. 그럼에도 불구하고 이 질병에 대한 최상의 치료 전략에 대한 합의는 아직 없습니다. IU의 연구자들은 로봇 두경부 수술 프로그램이 시작된 이후 지난 4년 동안 125건 이상의 TORS 수술을 수행했으며 종양학적 결과가 뛰어났습니다. 연구자들은 치료 패러다임이 1차 수술로 돌아가고 HPV+ OPSCC 발병률이 계속 증가함에 따라 수술량이 계속 증가할 것으로 예상합니다. 따라서 이 2상 전향적 시험의 목적은 종양학적 결과, 독성 프로파일, 기능적 결과 및 QOL 측정을 평가하여 초기 HPV+ OPSCC에서 외과적 치료 후 강화 해제의 안전성과 효능을 평가하고 이러한 요인을 과거 대조군과 비교하는 것입니다. 이 프로토콜은 또한 HPV+ OPSCC에 대한 경구 수술 후 보조 설정에서 화학 요법을 제거하는 설정 및 안전성을 보다 명확하게 정의하고자 합니다.