急性精神科ケアから退院した患者の再入院率を下げるためのピアおよびテキストメッセージのサポート

背景と合理的回避可能な再入院は、世界中の医療システムで懸念が高まっています。 再入院は、多くの場合、患者とその家族の身体的、心理的、経済的苦痛につながります。 再入院率の高さは、医療制度にも影響を与えます。 限られたインフラストラクチャ、人的資源、および財政的資源は、しばしば限界に達します。 これは、2019 年のコロナウイルス病 (COVID-19) パンデミックの時代に特に当てはまり、多くの病院が緊急事態の増加に圧倒されています。 その結果、特に緊急治療において、回避可能な再入院を軽減するための解決策を模索することに新たな関心が寄せられています。

精神障害のある患者は、すべての入院患者の中で早期再入院率が最も高くなっています。 早期再入院は、前回の退院から 30 日以内の再入院と定義されます。 ケアの脱施設化とコミュニティベースのメンタルヘルスケアへの移行は、何十年もの間注目されてきたアプローチですが、早期の再入院は依然として高いままです。 心理的治療の満たされていないニーズと、このギャップに対処するための人的資源が限られていることが、精神急性病棟での 30 日間の再入院率が高い主な原因です。

カナダのアルバータ州では、住民の約 8.4 ～ 11.9% が精神疾患に苦しんでいますが、これらの患者の 25% 未満が、メンタルヘルスケアのニーズが完全に満たされていると報告しています。 2014 年のメンタルヘルス ギャップ評価レポートによると、これはメンタルヘルス患者のほぼ 70% が前年に州のメンタルヘルス サービスを利用していたにもかかわらずです。 言及されている最大の満たされていないニーズは、十分で、アクセスしやすく、手頃な価格のカウンセリングの欠如です。 彼らの次の最大の懸念は、彼ら自身のメンタルヘルスの課題に関する調整された情報に対するニーズが満たされていないことでした。 これは、コミュニティ ヘルス クリニックや自立型 AMH 施設などを通じて、依存症やメンタルヘルスの課題に対処するための AHS 内の 426 の個別の介入にもかかわらずです。 興味深いことに、Alberta Health Services の直接提供者の 86% が、クライアントに十分な情報を提供していると考えています。 患者とコミュニティ提供者の視点の間のこの矛盾は、サービスがさまざまな患者グループの多様な認識されたニーズに十分に合わせられていない可能性があるという懸念を強めます。 このギャップの結果、より専門的なサービスに対する需要が高くなり、最近の入院からの退院後の再入院が多くなり、それに伴って医療サービスのコストが影響を受けます。 ある研究では、90 日間の再入院率が最大 14.0% であり、再入院までの期間の中央値は 24 日であると報告されています。 2014 年のメンタルヘルス ギャップ アセスメントから得られたその他の調査結果から、現在の管理戦略は事後対応型であり、システム リソースが入院患者、居住施設、危機管理サービスに多額に投資されていることが明らかになりました。 州ではテクノロジーが十分に活用されていないことが指摘されました。 代替の効果的なケアを提供することにより、病院訪問の必要性を減らすことで、メンタルヘルスの課題による医療人的および財政的資源への既存の負担が軽減されます。 この課題に対処するために、研究者は、認知行動療法 (CBT) の原則を使用して開発された証拠に基づいた支持的なテキスト メッセージを使用して、現在回復中の以前のメンタルヘルス患者からのピア サポートを強化する革新的なプログラムを提案しています。

イノベーションの構成要素

1. 仲間のサポートは、メンタルヘルスの回復志向のモデルで高く評価されており、ますます実装されています。 エビデンスは、入院患者のサービス利用の減少、プロバイダーとのより良い関係、関与の増加などのプラスの効果を示しています。 回復期にあり、元患者としての経験を積んだピア サポート ワーカー (PSW) は、提案された介入の一部を提供するなど、この研究で中心的な役割を果たします。 PSW の活動には、支援的な対面訪問、患者との対話型の電話/テキスト/ズーム会議、アドボカシー、患者とコミュニティ リソースとのつながり、経験の共有が含まれます。 PSW は、すべての州の実践評議会を通じて積極的に関与し、アルバータ州の多くの依存症およびメンタルヘルス (AMH) プログラムに組み込まれているため、このソリューションが実行可能になります。 証拠はまた、仲間のサポートが仲間の PSW にも利益をもたらし、有能感と個人的価値を高める可能性があることを示しています。

2. ResilienceNHope オンライン アプリケーション (https://application.resiliencenhope.com/) を通じて提供される Text4Support は、ピア サポート サービスの有無にかかわらず、低コストでエビデンスに基づいたサポート テキスト メッセージング プログラムであり、心理的治療やストレスを軽減します。急性期治療から地域社会に退院した A&MH 患者に対するサポートギャップ。 登録の翌日から、介入グループの患者は、毎日一方向 (返信なし) のサポート テキスト メッセージを受け取ります。 メッセージは、認知行動療法士が患者と協力して作成し、メッセージを患者に配信する ResilienceNHope に事前にプログラムされます。 Text4Support プログラムは、アイルランドとアルバータで実施されたランダム化比較試験の知識に基づいて開発されました。 このプログラムは、心理療法のギャップを改善し、効果的でスケーラブル (つまり、6 か月以内に 10,000 人以上の受信者) であった、アルバータ州のノース ゾーンで大成功を収めた受賞歴のある Text4Mood プログラムと、COVID 中にアルバータ州で開始された Text4Hope プログラムからの知識にも基づいています。 19 のパンデミックも効果的でスケーラブルでした (3 か月以内に 48,000 人以上の加入者)。 Text4Support は、認知行動療法 (CBT) ベースおよび特定の診断 (気分障害、不安障害、統合失調症およびその他の精神病性障害、物質使用障害、適応障害または人格障害) に基づいた、毎日の支援テキスト メッセージを 6 か月間提供します。 テキスト メッセージの例を次に示します。

   • あなたの後ろにあるものとあなたの前にあるものは、あなたの中にあるものに比べれば小さな問題です。 自分を信じてください、そうすれば成功はあなた次第です。
   • 1 週間のうち、気にしてはいけない日が 2 日あります。昨日と明日です。 それは今日出発します。 今日のために生きる。
   • つまずきは、より良い生活への足がかりになる可能性があります。 逆境をチャンスに変えることができます。 今日の問題に落胆しないでください。
   • 恨みを手放すことは、あなたが自分自身に与える贈り物です。 あなたの旅を計り知れないほど楽にしてくれます。 みんなと和解すれば、幸せはあなたのものになります。

内容に関して、アルバータ州のサービス データの分析は、フォローアップのために急性期から地域社会に退院した患者の診断クラスターが、気分障害、不安障害、統合失調症およびその他の精神病性障害、物質使用障害、適応障害、および人格障害。 したがって、テキスト メッセージのコンテンツは 2 つの次元に焦点を当てます。 最初に、セルフケア、社会的支援、希望、肯定、回復のメッセージなど、症状に関係なく示される一般的な内容が提示されます。 第 2 に、上記の特定の状態に関連する症状の管理に焦点を当てた特定のコンテンツが提供されます (例: うつ病における活動のスケジューリング)。 スケーラビリティと包括性のコンポーネントとして、テキスト メッセージのコンテンツは、エンド ユーザーの特性に基づいてカスタマイズすることもできます。 具体的には、調査員は、年齢層、文化的アイデンティティ、性自認、および英語以外の言語のコミュニケーションに基づくニーズに敏感なコンテンツを調査します。 これは、多様なグループへのアクセスを強化するのに役立ちますが、その多くは疎外されているか十分なサービスを受けていない可能性があります。 さらに、再入院のリスクが最も高いと特定された患者には、ピアサポートが提供されます。これには、患者と PSW の両方の年齢と性別も考慮されます。 プロジェクトが拡大され、PSW のプールが増加するにつれて、文化的アイデンティティと性的指向によって患者と PSW を一致させるためのオプションが検討されます。 その結果、PSW の募集では、年齢、性別、文化的アイデンティティ、および性的指向の多様性が考慮されます。

研究の目的 この研究は、退院した精神科患者がコミュニティレベルで利用できるケア/サポートのギャップに対処し、フォローアップのために地域のメンタルヘルスサービスに紹介するように設計されています。 研究者は、急性期治療から退院し、長い間待機した後にAMHサービスからメンタルヘルスおよび精神医学的治療を受ける予定のAMH患者の心理的治療とサポートのギャップを減らすことを目指しています. これらの介入のパイロット テスト (未発表) は、アルバータ州で大規模に実施された場合、精神科の再入院と救急部門の訪問を 10 ～ 25% 削減できるという証拠を提供し、その結果、個人と州のコスト削減につながります。

方法と分析 この調査では、この介入の有効性と、実施状況および結果の両方を評価します。 Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) は、外部/内部のコンテキスト、介入の特性、関与する利害関係者、および実装のプロセスを調べることにより、設計、実装、および評価に対する包括的なガイダンスを提供します。

さらに、Reach-Effectiveness-Adoption-Implementation-Maintenance (RE-AIM) フレームワークを使用して、調査員は次のことを行います。それらの有効性を評価します。それらの採用に対する支持を評価します。実装の忠実度を評価します。トレイル後の実装の維持 (持続可能性) を文書化します。

研究デザイン 実用的なステップウェッジ クラスター無作為化アプローチが適用され、無作為化のクラスター単位としてアルバータ州の 11 の急性期医療施設と日帰り病院で募集された 10,800 人の患者に Text4Support とピア サポート サービス (PSS) が提供されます。 この設計は、政策立案者とサービス管理者が厳格な科学的評価の必要性の下で運用する際の制約を調整します。 ステップウェッジ研究では、すべてのクラスターが事前事後観察を提供し、コントロールから介入への露出に切り替えますが、同じ時点ではないように設計が拡張されます。

この設計は、多くの国で大規模なプログラムを含む複雑なプログラムや変更管理を実装するために使用され、成功を収めています。 この調査は、EQUATOR ネットワークのさまざまなチェックリストにも準拠しています。