Peer- und SMS-Unterstützung zur Reduzierung der Wiederaufnahmeraten für Patienten, die aus der akuten psychiatrischen Versorgung entlassen wurden

Hintergrund und Begründung Vermeidbare Wiedereinweisungen in Krankenhäuser sind ein wachsendes Problem in den Gesundheitssystemen auf der ganzen Welt. Wiederaufnahmen führen oft zu erheblichen körperlichen, psychischen und finanziellen Leiden der Patienten und ihrer Familien. Auch das Gesundheitssystem ist von hohen Wiederaufnahmeraten betroffen. Begrenzte infrastrukturelle, personelle und finanzielle Ressourcen werden oft überfordert. Dies gilt insbesondere in Zeiten der Corona-Virus-Krankheit (COVID-19) von 2019, in der viele Krankenhäuser von zunehmenden Notfällen überfordert waren. Folglich besteht ein erneutes Interesse daran, Lösungen zu suchen, um vermeidbare Wiedereinweisungen zu verringern, insbesondere in der Akutversorgung.

Patienten mit psychiatrischen Störungen haben die höchsten Raten einer frühen Wiedereinweisung unter allen Krankenhauspatienten. Vorzeitige Wiederaufnahme ist definiert als Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen nach vorheriger Entlassung. Während die Deinstitutionalisierung der Versorgung und der Übergang zu einer gemeindenahen psychiatrischen Versorgung seit Jahrzehnten ein Schwerpunktthema sind, bleibt die frühe Wiedereinweisung in Krankenhäuser hoch. Der ungedeckte Bedarf an psychologischer Behandlung und die begrenzten personellen Ressourcen, um diese Lücke zu schließen, sind eine Hauptursache für die hohen 30-Tage-Wiedereinweisungsraten in psychiatrischen Akutstationen.

In Alberta, Kanada, leiden etwa 8,4–11,9 % der Einwohner an psychischen Erkrankungen, aber weniger als 25 % dieser Patienten geben an, dass ihr Bedarf an psychischer Gesundheitsversorgung vollständig gedeckt wurde. Dies trotz fast 70 % der psychisch Kranken, die im Jahr zuvor einen psychiatrischen Dienst der Provinz in Anspruch genommen haben, laut einem Bericht zur Bewertung der Lücken im Bereich der psychischen Gesundheit aus dem Jahr 2014. Als größter unerfüllter Bedarf wird der Mangel an ausreichender, zugänglicher und bezahlbarer Beratung genannt. Ihre nächste größte Sorge war ein unerfüllter Bedarf an maßgeschneiderten Informationen zu ihren eigenen psychischen Gesundheitsproblemen. Dies gilt trotz der 426 unterschiedlichen Interventionen innerhalb der AHS, um Probleme mit Sucht und psychischer Gesundheit anzugehen, unter anderem durch kommunale Gesundheitskliniken und freistehende AMH-Einrichtungen. Interessanterweise glauben 86 % der Direktanbieter von Gesundheitsdiensten in Alberta, dass sie den Kunden ausreichende Informationen zur Verfügung stellen. Dieser Widerspruch zwischen den Perspektiven von Patienten und kommunalen Anbietern verstärkt die Besorgnis, dass die Dienste möglicherweise nicht gut auf die unterschiedlich wahrgenommenen Bedürfnisse verschiedener Patientengruppen zugeschnitten sind. Eine Folge dieser Lücke ist die hohe Nachfrage nach mehr spezialisierten Leistungen und eine hohe Zahl von Wiederaufnahmen nach der Entlassung aus einem kürzlichen Krankenhausaufenthalt mit entsprechenden Auswirkungen auf die Kosten der Gesundheitsleistungen. Eine Studie berichtet von 90-tägigen Wiederaufnahmequoten von bis zu 14,0 %, wobei die mittlere Zeit bis zur Wiederaufnahme 24 Tage beträgt. Weitere Ergebnisse aus der Bewertung der psychischen Gesundheitslücke von 2014 zeigten, dass die aktuellen Managementstrategien reaktiv sind und Systemressourcen stark in stationäre, stationäre und Krisendienste investiert werden. Es wurde festgestellt, dass die Technologie in der Provinz nicht ausreichend genutzt wird. Die Reduzierung der gefühlten Notwendigkeit von Krankenhausbesuchen durch die Bereitstellung einer alternativen wirksamen Versorgung wird die bestehende Belastung der personellen und finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen aufgrund von psychischen Gesundheitsproblemen verringern. Um dieser Herausforderung zu begegnen, schlagen die Forscher ein innovatives Programm vor, das die Peer-Unterstützung von früheren psychisch Kranken, die sich jetzt in Genesung befinden, um eine evidenzbasierte unterstützende Textnachricht erweitert, die unter Verwendung der Prinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) entwickelt wurde.

Bestandteile der Innovation

1. Peer Support wird in recoveryorientierten Modellen der psychischen Gesundheit geschätzt und zunehmend implementiert. Belege weisen auf positive Effekte hin, darunter eine geringere Inanspruchnahme stationärer Dienste, bessere Beziehungen zu Anbietern und ein gesteigertes Engagement. Peer Support Worker (PSWs), die sich in Genesung befinden und Erfahrungen als ehemalige Patienten gesammelt haben, werden in dieser Studie eine zentrale Rolle spielen, einschließlich der Bereitstellung einiger der vorgeschlagenen Interventionen. Zu den PSW-Aktivitäten gehören unterstützende persönliche Besuche, interaktive Telefonanrufe/SMS/Zoom-Meetings mit Patienten, Interessenvertretung, Verbindung von Patienten mit Gemeinschaftsressourcen und Erfahrungsaustausch. PSWs werden aktiv durch alle Provinzpraxisräte eingebunden, sie sind in viele Sucht- und psychische Gesundheitsprogramme (AMH) in Alberta eingebettet, wodurch diese Lösung praktikabel wird. Es gibt auch Hinweise darauf, dass die Unterstützung durch Gleichaltrige auch PSWs von Gleichaltrigen zugute kommen kann, da sie das Gefühl von Kompetenz und persönlichem Wert steigert.

2. Text4Support, der über die Online-Anwendung ResilienceNHope (https://application.resiliencenhope.com/) bereitgestellt wird, ist ein kostengünstiges, evidenzbasiertes, unterstützendes Textnachrichtenprogramm, das mit oder ohne Peer-Unterstützungsdienste gekoppelt wird, um die psychologische Behandlung zu reduzieren und Unterstützungslücke für A&MH-Patienten, die aus der Akutversorgung in die Gemeinschaft entlassen wurden. Ab einem Tag nach der Registrierung erhalten Patienten der Interventionsgruppe täglich unidirektionale (keine Antwort) unterstützende Textnachrichten. Die Botschaften werden von kognitiven Verhaltenstherapeuten in Partnerschaft mit Patienten geschrieben und in ResilienceNHope vorprogrammiert, das die Botschaften an die Patienten übermittelt. Das Text4Support-Programm wurde auf der Grundlage von Erkenntnissen aus randomisierten kontrollierten Studien entwickelt, die in Irland und Alberta durchgeführt wurden. Das Programm basiert auch auf Erkenntnissen aus dem äußerst erfolgreichen, preisgekrönten Text4Mood-Programm in der Nordzone von Alberta, das die Lücke bei der psychologischen Behandlung verringerte und effektiv und skalierbar war (d. h. > 10.000 Empfänger innerhalb von 6 Monaten), und dem Text4Hope-Programm, das während der COVID in Alberta eingeführt wurde 19-Pandemie, die zudem effektiv und skalierbar war (> 48.000 Abonnenten innerhalb von 3 Monaten). Text4Support bietet basierend auf kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) und diagnosespezifisch (d. h. Stimmungsstörungen, Angststörungen, Schizophrenie und andere psychotische Störungen, Substanzgebrauchsstörungen, Anpassungsstörungen oder Persönlichkeitsstörungen) tägliche unterstützende Textnachrichten für 6 Monate. Einige Beispiele für Textnachrichten sind:

   • Was hinter dir liegt und was vor dir liegt, sind Kleinigkeiten im Vergleich zu dem, was in dir liegt. Haben Sie Vertrauen in sich selbst, und der Erfolg kann Ihnen gehören.
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   • Stolpersteine ​​können zu Sprungbrettern in ein besseres Leben werden. Sie können Widrigkeiten in Chancen verwandeln. Lassen Sie sich von den heutigen Problemen nicht entmutigen.
   • Groll loszulassen ist ein Geschenk, das Sie sich selbst machen. Es wird Ihre Reise unermesslich erleichtern. Schließe Frieden mit allen, und das Glück wird dein sein.

In Bezug auf den Inhalt deutet die Analyse der Daten des Alberta-Dienstes darauf hin, dass diagnostische Cluster für Patienten, die aus der Akutversorgung zur Nachsorge in die Gemeinschaft entlassen werden, in sechs Hauptkategorien fallen: Stimmungsstörungen, Angststörungen, Schizophrenie und andere psychotische Störungen, Substanzgebrauchsstörungen, Anpassungsstörungen und Persönlichkeitsstörung. Somit konzentriert sich der Textnachrichteninhalt auf zwei Dimensionen. Zunächst werden allgemeine Inhalte präsentiert, die unabhängig von der Symptomatologie angegeben sind, einschließlich Botschaften der Selbstfürsorge, sozialer Unterstützung, Hoffnung, Bestätigung und Genesung. Zweitens werden spezifische Inhalte bereitgestellt, die sich auf die Behandlung von Symptomen im Zusammenhang mit den oben beschriebenen spezifischen Zuständen konzentrieren (z. B. Aktivitätsplanung bei Depressionen). Als eine Komponente der Skalierbarkeit und Inklusivität kann der Textnachrichteninhalt auch basierend auf Endbenutzermerkmalen angepasst werden. Insbesondere werden die Ermittler Inhalte untersuchen, die auf Bedürfnisse basierend auf Altersgruppe, kultureller Identität, Geschlechtsidentifikation und Kommunikation in nicht-englischer Sprache eingehen. Dies dient dazu, den Zugang für verschiedene Gruppen zu verbessern, von denen viele marginalisiert oder unterversorgt sind. Darüber hinaus wird Patienten, bei denen das größte Risiko einer Wiederaufnahme in ein Krankenhaus festgestellt wurde, Peer-Unterstützung angeboten, die auch Alter und Geschlecht sowohl des Patienten als auch der PSW berücksichtigt. Optionen für die Zuordnung von Patienten und PSWs nach kultureller Identität und sexueller Orientierung werden untersucht, wenn das Projekt ausgeweitet wird und der Pool von PSWs zunimmt. Folglich wird bei der Rekrutierung von PSWs die Vielfalt in Bezug auf Alter, Geschlecht, kulturelle Identität und sexuelle Orientierung berücksichtigt.

Ziel der Studie Diese Studie soll Lücken in der auf kommunaler Ebene verfügbaren Versorgung/Unterstützung für psychiatrische Patienten schließen, die aus dem Krankenhaus entlassen und zur Nachsorge an kommunale psychiatrische Dienste überwiesen wurden. Die Ermittler wollen die psychologische Behandlungs- und Unterstützungslücke für AMH-Patienten verringern, die aus der Akutversorgung entlassen wurden und nach langer Wartezeit eine psychische und psychiatrische Behandlung durch AMH-Dienste erhalten sollen. Unser (unveröffentlichter) Pilottest dieser Interventionen beweist, dass Wiedereinweisungen in die Psychiatrie und Besuche in der Notaufnahme um 10-25 % reduziert werden können, wenn sie in Alberta in großem Maßstab durchgeführt werden, was zu Kosteneinsparungen für Einzelpersonen und die Provinz führt.

Methoden und Analyse Diese Studie wird sowohl die Wirksamkeit dieser Intervention als auch den Kontext und die Ergebnisse der Umsetzung bewerten. Der Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) wird eine übergreifende Anleitung für Design, Implementierung und Evaluierung bieten, indem äußere/innere Kontexte, Interventionsmerkmale und beteiligte Interessengruppen sowie der Implementierungsprozess untersucht werden.

Darüber hinaus werden die Ermittler unter Verwendung des Reach-Effectiveness-Adoption-Implementation-Maintenance (RE-AIM)-Frameworks: die Reichweite der Interventionen untersuchen, d. h. Text- und Peer-Support; Bewertung ihrer Wirksamkeit; Einschätzung der Unterstützung für ihre Annahme; Bewertung der Umsetzungstreue; und dokumentieren Sie die Aufrechterhaltung (Nachhaltigkeit) der Implementierung nach dem Trail.

Studiendesign Es wird ein pragmatischer Stufenkeil-Cluster-Randomisierungsansatz angewendet, der Text4Support und Peer Support Service (PSS) für 10.800 Patienten bereitstellt, die an 11 Akutversorgungsstandorten und Tageskliniken in ganz Alberta als geclusterte Randomisierungseinheit rekrutiert wurden. Das Design vereint Einschränkungen, unter denen politische Entscheidungsträger und Servicemanager arbeiten, mit der Notwendigkeit strenger wissenschaftlicher Bewertungen. In einer Step-Wedge-Studie wird das Design erweitert, sodass jeder Cluster Prä-Post-Beobachtungen liefert und von der Kontroll- zur Interventionsexposition wechselt, jedoch nicht zum gleichen Zeitpunkt.

Dieses Design wurde erfolgreich verwendet, um komplexe Programme und Änderungsmanagement mit groß angelegten Programmen in vielen Ländern zu implementieren. Die Studie hält sich auch an die verschiedenen Checklisten des EQUATOR-Netzwerks.