Apoio de pares e mensagens de texto para reduzir as taxas de readmissão de pacientes com alta de cuidados psiquiátricos agudos

Antecedentes e razões A reinternação hospitalar evitável é uma preocupação crescente nos sistemas de saúde em todo o mundo. As reinternações muitas vezes levam a sofrimentos físicos, psicológicos e financeiros significativos por parte dos pacientes e seus familiares. O sistema de saúde também é afetado por altas taxas de reinternação. Os recursos de infraestrutura, humanos e financeiros, que são limitados, muitas vezes se esgotam. Isso é particularmente verdadeiro na era da pandemia da doença do vírus corona (COVID-19) de 2019, que viu muitos hospitais sobrecarregados com o aumento das apresentações de emergência. Consequentemente, existe um interesse renovado na busca de soluções para mitigar reinternações evitáveis, particularmente em cuidados agudos.

Pacientes com transtornos psiquiátricos têm as maiores taxas de reinternação precoce entre todos os pacientes hospitalizados. Readmissão precoce é definida como readmissão dentro de 30 dias da alta anterior. Embora a desinstitucionalização dos cuidados e a transição para os cuidados de saúde mental baseados na comunidade tenham sido uma abordagem de foco por décadas, a reinternação hospitalar precoce continua alta. A necessidade insatisfeita de tratamento psicológico e os recursos humanos limitados para lidar com essa lacuna são uma das principais causas das altas taxas de reinternações em 30 dias em unidades de agudos mentais.

Em Alberta, Canadá, cerca de 8,4-11,9% dos residentes sofrem de doença mental, mas menos de 25% desses pacientes relatam que suas necessidades de saúde mental foram totalmente atendidas. Isso ocorre apesar de quase 70% dos pacientes de saúde mental terem utilizado um serviço provincial de saúde mental no ano anterior, de acordo com um relatório de avaliação de lacunas de saúde mental de 2014. A maior necessidade não atendida citada é a falta de aconselhamento suficiente, acessível e barato. Sua próxima maior preocupação era uma necessidade não atendida de informações personalizadas sobre seus próprios desafios de saúde mental. Isso ocorre apesar das 426 intervenções distintas dentro do AHS para lidar com os desafios de dependência e saúde mental por meio de clínicas de saúde comunitárias e instalações autônomas do AMH, entre outros. Curiosamente, 86% dos provedores diretos de Serviços de Saúde de Alberta acreditam que fornecem informações suficientes aos clientes. Essa contradição entre as perspectivas dos pacientes e dos provedores comunitários reforça as preocupações de que os serviços podem não ser bem adaptados às diversas necessidades percebidas de vários grupos de pacientes. Uma consequência dessa lacuna é a alta demanda por mais serviços especializados e altas reinternações após a alta de uma internação recente com implicações concomitantes no custo dos serviços de saúde. Um estudo relata taxas de readmissão em 90 dias de até 14,0%, com tempo médio de readmissão de 24 dias. Mais descobertas da avaliação de lacunas de saúde mental de 2014 revelaram que as estratégias de gerenciamento atuais são reativas, com recursos do sistema fortemente investidos em serviços de internação, residenciais e de crise. Observou-se que a tecnologia é subutilizada na província. Reduzir a necessidade sentida de visitas hospitalares, fornecendo cuidados alternativos eficazes, atenuará a pressão existente sobre os recursos humanos e financeiros da saúde devido aos desafios da saúde mental. Para enfrentar esse desafio, os pesquisadores propõem um programa inovador que aumenta o apoio de pares de pacientes de saúde mental anteriores agora em recuperação com uma mensagem de texto de apoio baseada em evidências desenvolvida usando os princípios da terapia cognitivo-comportamental (TCC).

Componentes da inovação

1. O apoio de pares é valorizado em modelos de saúde mental orientados para a recuperação e cada vez mais implementado. As evidências indicam efeitos positivos, incluindo menor uso de serviços de internação, melhores relacionamentos com os provedores e maior engajamento. Trabalhadores de Apoio de Pares (PSWs) que estão em recuperação e têm experiência vivida como ex-pacientes desempenharão papéis centrais neste estudo, incluindo a realização de algumas das intervenções propostas. As atividades do PSW incluirão visitas presenciais de apoio, telefonemas interativos/textos/reuniões de zoom com pacientes, defesa, conexão de pacientes com recursos comunitários e compartilhamento de experiências. Os PSWs estarão ativamente engajados em todos os conselhos provinciais de prática, eles estão inseridos em muitos programas de dependência e saúde mental (AMH) de Alberta, tornando esta solução viável. As evidências também mostram que o apoio dos pares também pode beneficiar PSWs pares, aumentando os sentimentos de competência e valor pessoal.

2. O Text4Support, a ser fornecido por meio do aplicativo online ResilienceNHope (https://application.resiliencenhope.com/), é um programa de mensagens de texto de baixo custo, baseado em evidências e de suporte, que será combinado com ou sem serviços de suporte de pares para reduzir o tratamento psicológico e lacuna de suporte para pacientes de A&MH que receberam alta dos cuidados intensivos para a comunidade. Começando um dia após a inscrição, os pacientes do grupo de intervenção receberão diariamente mensagens de texto unidirecionais (sem resposta). As mensagens serão escritas por terapeutas cognitivo-comportamentais em parceria com os pacientes e pré-programadas no ResilienceNHope, que entregará as mensagens aos pacientes. O programa Text4Support foi desenvolvido com base no conhecimento de ensaios clínicos randomizados conduzidos na Irlanda e em Alberta. O programa também se baseia no conhecimento do premiado programa Text4Mood de grande sucesso na Zona Norte de Alberta, que melhorou a lacuna de tratamento psicológico e foi eficaz, escalável (ou seja, > 10.000 destinatários em 6 meses) e o programa Text4Hope lançado em Alberta durante a pandemia de COVID 19 que também foi eficaz e escalável (> 48.000 assinantes em 3 meses). O Text4Support fornece terapia cognitivo-comportamental (TCC) e diagnóstico específico (ou seja, transtornos de humor, transtornos de ansiedade, esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, transtornos por uso de substâncias, transtornos de ajustamento ou transtornos de personalidade), mensagens de texto diárias de apoio por 6 meses. Alguns exemplos de mensagens de texto são:

   • O que está atrás de você e o que está à sua frente são questões minúsculas em comparação com o que está dentro de você. Tenha fé em si mesmo, e o sucesso pode ser seu.
   • Existem 2 dias na semana com os quais não devemos nos preocupar, ontem e amanhã. Isso sai hoje. Viva o hoje.
   • Os obstáculos podem se tornar trampolins para uma vida melhor. Você pode transformar as adversidades em oportunidades. Não desanime com os problemas de hoje.
   • Abandonar o ressentimento é um presente que você dá a si mesmo. Isso facilitará imensamente sua jornada. Faça as pazes com todos e a felicidade será sua.

Com relação ao conteúdo, a análise dos dados do serviço de Alberta sugere que os agrupamentos diagnósticos para pacientes com alta para a comunidade para acompanhamento se enquadram em seis categorias principais: transtornos de humor, transtornos de ansiedade, esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, transtornos por uso de substâncias, transtornos de ajustamento e transtornos de personalidade. Assim, o conteúdo das mensagens de texto se concentrará em duas dimensões. Primeiramente, serão apresentados conteúdos gerais indicados independentemente da sintomatologia, incluindo mensagens de autocuidado, apoio social, esperança, afirmação e recuperação. Em segundo lugar, será fornecido conteúdo específico com foco no gerenciamento de sintomas relacionados às condições específicas descritas acima (por exemplo, agendamento de atividades na depressão). Como um componente de escalabilidade e abrangência, o conteúdo da mensagem de texto também pode ser personalizado com base nas características do usuário final. Especificamente, os investigadores explorarão o conteúdo sensível às necessidades com base na faixa etária, identidade cultural, identificação de gênero e comunicação em língua não inglesa. Isso serve para melhorar o acesso de diversos grupos, muitos dos quais podem ser marginalizados ou mal atendidos. Além disso, os pacientes identificados com maior risco de readmissão no hospital receberão apoio de pares, que também leva em consideração a idade e o sexo do paciente e dos PSWs. As opções para combinar pacientes e PSWs por identidade cultural e orientação sexual serão exploradas à medida que o projeto for ampliado e o número de PSWs aumentar. Consequentemente, o recrutamento de PSWs levará em consideração a diversidade de idade, gênero, identidade cultural e orientação sexual.

Objectivo do estudo Este estudo foi concebido para abordar as lacunas nos cuidados/apoio disponíveis a nível comunitário para doentes psiquiátricos com alta hospitalar e encaminhados para serviços comunitários de saúde mental para seguimento. Os investigadores visam reduzir o tratamento psicológico e a lacuna de apoio para pacientes do AMH que receberam alta dos cuidados intensivos e estão agendados para receber tratamento de saúde mental e psiquiátrico dos serviços do AMH após uma longa espera. Nosso teste piloto (não publicado) dessas intervenções fornece evidências de que reinternações psiquiátricas e visitas ao pronto-socorro podem ser reduzidas em 10-25% se implementadas em escala em Alberta, resultando em economia de custos para os indivíduos e para a província.

Métodos e análise Este estudo avaliará a eficácia desta intervenção, bem como o contexto de implementação e os resultados. A Estrutura Consolidada para Pesquisa de Implementação (CFIR) fornecerá uma orientação abrangente para design, implementação e avaliação, examinando contextos externos/internos, características de intervenção e partes interessadas envolvidas, bem como o processo de implementação.

Além disso, usando a estrutura Reach-Effectiveness-Adoption-Implementation-Manutenção (RE-AIM), os investigadores irão: examinar o alcance das intervenções, ou seja, texto e suporte de pares; avaliar a sua eficácia; avaliar o apoio à sua adoção; avaliar a fidelidade na implementação; e documentar a manutenção (sustentabilidade) da implementação pós-trilha.

Desenho do estudo Uma abordagem pragmática escalonada randomizada por cluster será aplicada, fornecendo Text4Support e Peer Support Service (PSS) para 10.800 pacientes recrutados em 11 locais de cuidados intensivos e hospitais-dia em Alberta como a unidade agrupada de randomização. O projeto concilia restrições sob as quais os formuladores de políticas e gerentes de serviços operam com a necessidade de avaliações científicas rigorosas. Em um estudo de cunha escalonada, o design é estendido para que cada cluster forneça observações pré-pós e mude de controle para exposição de intervenção, mas não no mesmo ponto de tempo.

Esse design foi usado com sucesso para implementar programas complexos e gerenciamento de mudanças envolvendo programas de grande escala em muitos países. O estudo também segue as várias listas de verificação da rede EQUATOR.