複雑性局所疼痛症候群の治療

背景: 複合性局所疼痛症候群 (CRPS) は、一連の感覚、運動、自律神経の機能不全を特徴とする慢性疼痛状態です (Gierthmühlen et al., 2014)。 CRPS は、生活の質に大きな影響を与える衰弱性疾患である可能性があります。 CRPSには2つのタイプがあります。タイプ 1 は、識別可能な神経損傷はないが、既知の有害事象の後に発生し、一般に固定化を伴うもので、タイプ 2 は、明らかな神経損傷があるものです。 CRPS の診断には課題があり、現在ブダペストの基準は研究や診療の関連状況に合わせて修正されています。 この研究では、研究者らは提案されているブダペスト修正研究基準を使用する予定です (Harden et al., 2013)。 CRPS は他の慢性疼痛疾患とは異なります。神経因性疼痛または帯状疱疹後神経痛などの神経障害、または線維筋痛症などの全身性の非特異的疼痛状態。つまり、痛みは、感覚処理、交感神経の関与、および運動機能障害における明白かつ明確な変化と関連しているのです。 これらの個人に対する治療の選択肢は現在限られており、ガイドラインは専門家の合意に基づいています（Goebel et al、2019）。 既存の知識は、支持的な疼痛管理と心理的治療を伴う継続的な理学療法がCRPSを管理するための最も重要な戦略であることを示唆しています（Goebel et al、2019）。

反復経頭蓋磁気刺激 (rTMS) は、CRPS 患者の疼痛を非侵襲的に治療する潜在的な機会を提供します。 いくつかの研究では、CRPS 患者における rTMS の鎮痛効果が実証されています。 ゲルトナーら。 (2018) CRPS 患者の運動皮質に 10 Hz の刺激を与えました。 患者は、1 セッション (n= 6) または 5 セッション (n= 15) の治療セッションを選択できました。 最後の治療セッションから 1 週間後に、両方のグループで痛みが大幅に軽減されたことが実証されました。 痛みの変化については群間差はなかった。 各グループの 2 人の患者は、治療後 6 週間を超えても鎮痛効果が 50% を超える軽減を維持しました。 さらに、Piceralli et al. (2010) は、CRPS 患者 12 人のグループの運動皮質に適用された 10 Hz rTMS の 10 セッション後の痛みの軽減を観察しました。 さらに、Pleger et al. (2004) は、運動皮質に適用される rTMS の 1 回のセッションで痛みが軽減されるのに十分であるが、軽減の持続期間は刺激後わずか 45 分しか感じられないことを発見しました。 rTMS は、神経因性疼痛 (NP) などの他の慢性疼痛状態にも使用されています。 偽対照研究では、脊髄損傷患者のNP症状に対する一次運動野に適用されたrTMSの鎮痛効果が実証されている（Defrin et al., 2007; Jette et al., 2013; Yilmaz et al., 2014; Sun et al. .、2019）。 これらの後者の効果は治療直後に発生し(Jette et al., 2013)、治療後6週間まで持続します(Yilmaz et al., 2014)。

慢性疼痛状態は異なる場合があるが、rTMSの鎮痛効果は、運動皮質の刺激による侵害受容抑制回路の調節の結果であることが示唆されている(Lefaucheur et al., 2008; Nizard et al., 2012)。 この刺激は、グルタミン酸作動性または GABA 作動性神経伝達物質経路の変化を引き起こし、痛覚の抑制につながる可能性があります (Lefaucheur et al., 2008; Ciampi De Andrade et al., 2014)。 さらに、rTMS は神経可塑性と皮質回路の再訓練を促進します。 これは、CRPS患者で変化した皮質活動を回復するために使用できます(León et al., 2018)。

他の慢性疼痛状態とは異なり、CRPS 治療の目的には、痛みだけを標的にするのではなく、病気の進行を早期に止め、それによって痛みを軽減することが含まれます。 1 つのアプローチは、患肢と体性感覚皮質の間の求心性接続を強化することです。 CRPSは、痛みに加えて、体性感覚、一次運動野、補足運動野の構造的および機能的変化と関連している（Urits et al., 2018; Echalier et al., 2020）。 具体的には、体性感覚皮質における罹患肢の皮質表現はより小さく、隣接する領域との重複が大きい​​（Swart et al., 2009; Pietro et al., 2013）。 これは、末梢から生じる求心性入力の減少の結果であると推測されている（Legrain et al., 2011; Moseley et al., 2012）。 さらに、この再組織化は、痛みを避けるために患者が患肢を最小限に使用することによって強化されます（Echalier et al.、2020）。 したがって、末梢からの求心性入力を刺激する感覚運動課題が体性感覚皮質領域の回復に役立ち、最終的にはこれらの患者の痛みの軽減に役立つかどうかという疑問が生じ始めます。

この研究の目的は、18 人の患者を対象とした実現可能性研究における研究手順の実現可能性を調査することです。 さらに、神経可塑性のポジティブな変化を誘導し、一時的および長期的な鎮痛効果をもたらすために、感覚運動訓練課題と組み合わせたrTMSの使用がCRPS I患者において研究される予定である。 rTMS は手を制御する一次運動野に送達され、感覚運動野内に神経可塑性を促進する環境を作り出します。 これは、皮質の興奮性を高める高周波rTMSによって達成されます（León et al.、2018）。 これにより、感覚運動トレーニングタスクによって提供される感覚運動統合を通じてニューロン内の接続と再編成が促進されます。 このタスクでは、影響を受けた手の第 2 から第 5 の指と手首が個別に非侵襲的に刺激され、参加者はその指または手首を動かす必要があります。

研究計画: すべての参加者は書面によるインフォームドコンセントを提供します。 患者は実験期間中、現在の投薬と理学療法を維持します。 参加者はランダムに 3 つのグループのいずれかに割り当てられます。 すべてのグループは、状態に応じて保存的ケアと理学療法を継続します。 グループ A のコントロールは介入を経験しませんが、グループ B は rTMS と感覚運動トレーニング介入を経験します。 グループ C は、感覚運動訓練介入のみを経験します。 介入は週に約 4 日、4 週間にわたって実行されます。 この 4 週間の期間中、グループ A の参加者は介入を受けません。

研究介入手順：反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）は、影響を受けた手に関係なく、右短母指外転筋（APB）筋の左運動皮質表現に適用されます（Sun et al.、2019）。 表面筋電図検査 (EMG) 電極は、APB 筋肉を覆う皮膚に配置されます。 使い捨て電極を貼り付ける前に、皮膚部位をアルコールを使用して洗浄します。 次に、左半球における右 APB 筋の位置は、右 APB 表現のおおよその位置に対して ~50 % の最大刺激出力 (MSO) で刺激を与え、大きく一貫した運動誘発電位が得られるまでコイルの位置を調整することによって決定されます ( MEP) が誘発されます。 研究者が APB 筋から MEP を取得できない場合、研究者は第一背側骨間筋から MEP を取得しようとします。 大きく一貫した MEP を引き出す空間位置は、Brainsight Neuronavigation を使用して記録されます。 この場所はモーターのホットスポットと呼ばれ、介入全体を通じて使用されます。 この手順が完了するまでに約 15 分かかります。 rTMS 刺激は、80% の安静時運動閾値 (RMT) で特定された運動ホットスポットに適用されます (Sun et al., 2019)。 RMT は、rTMS が配信されるたびに、T0、T1、および T2 に実行されます。 RMT を取得するには、患者は APB ホットスポットへの TMS の単一パルスを受信します。 RMT は、APB 筋が静止しているときに 10 回の連続試行のうち 5 回で 50 μV の運動反応を引き起こす最小 TMS 強度として定義されます。 この手順が完了するまでに約 5 分かかります。 RMT のキャリブレーションに続いて、患者は 90 mm の 8 の字コイルを使用して rTMS 刺激を受けます。 コイルは正中線から 45 度で頭皮に接するように配置され、コイルのハンドルは後方および横方向に 5 度向けられます。 患者は、10 Hzの刺激周波数で2000パルスを受け取ります（Sun et al.、2019; Yilmaz et al.、2014; Jette et al.、2013; Kang et al.、2009; Nardone et al.、2017）。 167 の列車が 1.2 秒間 (列車間隔は 3 秒) で配信されます (Sun et al., 2019)。 rTMS の配信が完了するまでに約 11.5 分かかります。

グループ B の参加者の場合、rTMS の直後に、リング電極を使用して個々の指に個別に適用される指と正中神経の刺激と棒電極を使用して正中神経を刺激する感覚運動トレーニング タスクに参加します。 グループ C の参加者は、rTMS を使用しない感覚運動トレーニング タスクを事前に体験します。 感覚運動トレーニング タスク中、参加者は指の 1 本 (2 ～ 5) または手首の正中神経のいずれかへの神経刺激を経験します。 いずれかの領域 (指または手首) が 1 パルスまたは 2 パルスの刺激で 2 ミリ秒間刺激されると、トライアルが開始されます。 刺激の数は動きの量を示します。 たとえば、人差し指への 2 パルスの刺激には、2 回の屈曲動作と伸長動作が必要になります。 刺激が発生すると、参加者は神経刺激が感じられた対応する領域を屈曲および拡張します。 このトレーニングには約 30 分かかります。