Tratamento da Síndrome Dolorosa Regional Complexa

Introdução: A síndrome de dor regional complexa (SDCR) é uma condição de dor crônica caracterizada por uma constelação de disfunção sensorial, motora e autonômica (Gierthmühlen et al., 2014). CRPS pode ser um distúrbio debilitante que afeta drasticamente a qualidade de vida. Existem dois tipos de CRPS; tipo 1 em que não há lesão identificável do nervo, mas ocorre após um evento nocivo conhecido e comumente envolve imobilização, e tipo 2 em que há uma lesão distinta do nervo. Existem desafios no diagnóstico de CRPS e atualmente os critérios de Budapeste são modificados para o contexto relevante de pesquisa ou prática. Para este estudo, os investigadores planejam usar os critérios de pesquisa modificados de Budapeste, conforme sugerido (Harden et al., 2013). CRPS difere de outras condições de dor crônica; neuropática - tal como dor radicular ou neuralgia pós-herpética, ou condições de dor inespecífica generalizada - tal como fibromialgia; nesse sentido, a dor está associada a alterações óbvias e distintas no processamento sensorial, envolvimento nervoso simpático e disfunção motora. Atualmente, existem opções limitadas de tratamento para esses indivíduos e as diretrizes são baseadas no consenso de especialistas (Goebel et al, 2019). O conhecimento existente sugere que a fisioterapia continuada com controle de dor de suporte e tratamento psicológico é a estratégia mais importante para controlar a CRPS (Goebel et al, 2019).

A estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) oferece uma oportunidade potencial para tratar a dor de forma não invasiva em pacientes com CRPS. Alguns estudos ilustraram os efeitos analgésicos da rTMS em pacientes com CRPS. Gaertner et ai. (2018) forneceram estimulação de 10 Hz ao córtex motor em pacientes com CRPS. Os pacientes puderam escolher entre uma (n= 6) ou cinco (n= 15) sessões de tratamento. Uma redução significativa da dor foi demonstrada em ambos os grupos uma semana após a última sessão de tratamento. Não houve diferenças entre os grupos nas mudanças na dor. Dois pacientes de cada grupo mantiveram uma redução >50% no alívio da dor além de 6 semanas após o tratamento. Além disso, Piceralli et al. (2010) observaram uma redução na dor após 10 sessões de 10 Hz rTMS aplicadas ao córtex motor em um grupo de 12 pacientes com CRPS. Além disso, Pleger et al. (2004) descobriram que uma sessão de rTMS aplicada ao córtex motor foi suficiente para causar alívio da dor, no entanto, a duração do alívio foi experimentada por apenas 45 minutos após a estimulação. rTMS também tem sido usado em outras condições de dor crônica, como dor neuropática (NP). Estudos controlados simulados demonstraram os efeitos analgésicos da rTMS aplicada ao córtex motor primário nos sintomas de DN em pacientes com lesão da medula espinhal (Defrin et al., 2007; Jette et al., 2013; Yilmaz et al., 2014; Sun et al. ., 2019). Esses últimos efeitos ocorrem imediatamente após o tratamento (Jette et al., 2013) e persistem até seis semanas após o tratamento (Yilmaz et al., 2014).

Embora a condição de dor crônica possa variar, sugere-se que os efeitos analgésicos da rTMS sejam resultado da modulação dos circuitos inibitórios nociceptivos da estimulação do córtex motor (Lefaucheur et al., 2008; Nizard et al., 2012). Esta estimulação pode causar alterações nas vias dos neurotransmissores glutamatérgicos ou GABAérgicos levando a uma supressão da sensação de dor (Lefaucheur et al., 2008; Ciampi De Andrade et al., 2014). Além disso, o rTMS facilita a neuroplasticidade e o retreinamento dos circuitos corticais. Isso pode ser usado para restaurar a atividade cortical alterada em pacientes com CRPS (León et al., 2018).

Ao contrário de outras condições de dor crônica, o objetivo do tratamento CRPS inclui interromper a progressão da doença precocemente e, assim, diminuir a dor, em vez de visar apenas a dor. Uma abordagem é reforçar as conexões aferentes entre o membro afetado e o córtex somatossensorial. Além da dor, a CRPS está associada a alterações estruturais e funcionais das áreas somatossensorial, motora primária e motora suplementar (Urits et al., 2018; Echalier et al., 2020). Especificamente, as representações corticais do membro afetado no córtex somatossensorial são menores e possuem maior sobreposição com áreas adjacentes (Swart et al., 2009; Pietro et al., 2013). Especula-se que isso seja resultado de uma diminuição na entrada aferente originada da periferia (Legrain et al., 2011; Moseley et al., 2012). Adicionalmente, esta reorganização é reforçada pela utilização mínima do membro afetado pelos pacientes de forma a evitar a dor (Echalier et al., 2020). Como tal, isso começa a levantar a questão de saber se uma tarefa sensório-motora que estimula a entrada aferente proveniente da periferia pode ajudar a restabelecer o território cortical somatossensorial e, finalmente, ajudar no alívio da dor nesses pacientes.

O objetivo deste estudo é investigar a viabilidade dos procedimentos do estudo em um estudo de viabilidade envolvendo 18 pacientes. Além disso, o uso de rTMS emparelhado com uma tarefa de treinamento sensório-motor será investigado em pacientes com SDRC I, para induzir alterações neuroplásticas positivas de modo a efetuar alívio temporário e de longo prazo da dor. A rTMS será entregue ao córtex motor primário que controla a mão para criar um ambiente dentro do córtex motor sensorial que promove a neuroplasticidade. Isso é realizado por meio de rTMS de alta frequência, que aumenta a excitabilidade cortical (León et al., 2018). Isso, por sua vez, promove a conectividade intraneuronal e a reorganização alcançada por meio da integração sensório-motora fornecida pela tarefa de treinamento sensório-motor. Nesta tarefa, os dígitos de dois a cinco e o pulso da mão afetada serão estimulados individualmente de forma não invasiva e exigirão que o participante faça um movimento com esse dedo ou pulso.

Desenho do estudo: Todos os participantes fornecerão consentimento informado por escrito. Os pacientes manterão seus medicamentos atuais e fisioterapia durante toda a duração do experimento. Os participantes serão alocados aleatoriamente em um dos três grupos. Todos os grupos continuarão a ter cuidados conservadores e fisioterapia conforme apropriado para sua condição. O grupo A-controle não experimentará a intervenção, o grupo B experimentará a EMTr e a intervenção de treinamento sensório-motor. O grupo C experimentará apenas a intervenção de treinamento sensório-motor. A intervenção será realizada aproximadamente 4 dias por semana durante 4 semanas. Durante este período de 4 semanas, os participantes do grupo A não sofrerão nenhuma intervenção.

Procedimento de intervenção do estudo: A estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) será aplicada à representação do córtex motor esquerdo do músculo abdutor curto do polegar (APB) direito, independentemente da mão afetada (Sun et al., 2019). Os eletrodos de eletromiografia (EMG) de superfície serão colocados na pele sobre o músculo APB. O local da pele será limpo com álcool antes de aderir os eletrodos descartáveis. Em seguida, a localização do músculo APB direito no hemisfério esquerdo será determinada pela entrega de estímulos a aproximadamente 50% da saída máxima do estimulador (MSO) sobre a localização aproximada da representação APB direita e ajustando a posição da bobina até potenciais evocados motores grandes e consistentes ( MPEs) são provocados. Se os investigadores não conseguirem obter um MEP do músculo APB, eles tentarão obter o MEP do primeiro músculo interósseo dorsal. A posição espacial que provoca MEPs grandes e consistentes será registrada usando o Brainsight Neuronavigation. Este local é referido como ponto de acesso do motor e será usado durante toda a intervenção. Este procedimento levará aproximadamente 15 minutos para ser concluído. A estimulação rTMS será aplicada ao ponto de acesso motor identificado em 80% do limiar motor em repouso (RMT) (Sun et al., 2019). O RMT será executado sempre que o rTMS for fornecido e em T0, T1 e T2. Para obter RMT, o paciente receberá pulsos únicos de TMS no hotspot APB. O RMT é definido como a intensidade mínima de TMS que evoca uma resposta motora de 50 μV em 5 de 10 tentativas consecutivas quando o músculo APB está em repouso. Este procedimento levará aproximadamente 5 minutos para ser concluído. Após a calibração do RMT, o paciente receberá a estimulação rTMS usando uma bobina em forma de 8 de 90 mm. A bobina será posicionada tangente ao couro cabeludo a 45° da linha média, e o cabo da bobina será apontado 5° para trás e lateralmente. O paciente receberá 2.000 pulsos na frequência de estimulação de 10 Hz (Sun et al., 2019; Yilmaz et al., 2014; Jette et al., 2013; Kang et al., 2009; Nardone et al., 2017). Cento e sessenta e sete trens serão entregues por uma duração de 1,2s (3s de intervalo entre trens) (Sun et al., 2019). A entrega do rTMS exigirá cerca de 11,5 minutos para ser concluída.

Para os participantes do Grupo B, imediatamente após o rTMS, o participante se envolverá em uma tarefa de treinamento sensório-motor que envolve estimulação digital e do nervo mediano aplicada a cada dedo separadamente usando eletrodos de anel e o nervo mediano usando um eletrodo de barra. Os participantes do grupo C experimentarão previamente a tarefa de treinamento sensório-motor sem rTMS. Durante a tarefa de treinamento sensório-motor, os participantes experimentarão estimulação nervosa em um de seus dedos (2-5) ou no nervo mediano no pulso. Um teste começará quando uma das áreas (dedo ou pulso) for estimulada por 2 ms com um ou dois pulsos de estimulação. O número de estimulações indicará a quantidade de movimentos. Por exemplo, dois pulsos de estimulação para o dedo indicador exigiriam duas ações de flexão e extensão. Uma vez que a estimulação ocorra, o participante irá flexionar e estender a área correspondente onde a estimulação nervosa foi sentida. Este treinamento exigirá aproximadamente 30 minutos.