Léčba komplexního regionálního bolestivého syndromu

Východiska: Syndrom komplexní regionální bolesti (CRPS) je chronický bolestivý stav charakterizovaný konstelací senzorických, motorických a autonomních dysfunkcí (Gierthmühlen et al., 2014). CRPS může být vysilující porucha, která drasticky ovlivňuje kvalitu života. Existují dva typy CRPS; typ 1, u kterého není žádné identifikovatelné poškození nervu, ale vyskytuje se po známé škodlivé události a běžně zahrnuje imobilizaci, a typ 2, u kterého je zřetelné poškození nervu. V diagnostice CRPS existují problémy a v současné době jsou budapešťská kritéria upravena pro relevantní kontext výzkumu nebo praxe. Pro tuto studii plánují výzkumníci použít budapešťská modifikovaná výzkumná kritéria, jak bylo navrženo (Harden et al., 2013). CRPS se liší od jiných chronických bolestivých stavů; neuropatické - jako je radikulární bolest nebo postherpetická neuralgie, nebo generalizované nespecifické bolestivé stavy - jako je fibromyalgie; v tom je bolest spojena se zřejmými a zřetelnými změnami ve smyslovém zpracování, postižením sympatického nervového systému a motorickou dysfunkcí. V současné době existují pro tyto jedince omezené možnosti léčby a pokyny jsou založeny na konsensu odborníků (Goebel et al, 2019). Stávající poznatky naznačují, že pokračující fyzioterapie s podpůrnou kontrolou bolesti a psychologickou léčbou je nejdůležitější strategií pro zvládnutí CRPS (Goebel et al, 2019).

Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) nabízí potenciální příležitost k neinvazivní léčbě bolesti u pacientů s CRPS. Některé studie prokázaly analgetické účinky rTMS u pacientů s CRPS. Gaertner a kol. (2018) dodali 10 Hz stimulaci do motorického kortexu u pacientů s CRPS. Pacienti si mohli vybrat mezi jedním (n=6) nebo pěti (n=15) léčebnými sezeními. Významné snížení bolesti bylo prokázáno v obou skupinách jeden týden po posledním léčebném sezení. Nebyly zjištěny žádné skupinové rozdíly ve změnách bolesti. Dva pacienti z každé skupiny udrželi > 50% snížení úlevy od bolesti po 6 týdnech po léčbě. Dále Piceralli a kol. (2010) pozorovali snížení bolesti po 10 sezeních 10 Hz rTMS aplikovaných do motorického kortexu u skupiny 12 pacientů s CRPS. Kromě toho Pleger a kol. (2004) zjistili, že jedno sezení rTMS aplikované na motorickou kůru stačilo k úlevě od bolesti, avšak trvání úlevy bylo zaznamenáno pouze 45 minut po stimulaci. rTMS se také používá u jiných chronických bolestivých stavů, jako je neuropatická bolest (NP). Falešně kontrolované studie prokázaly analgetické účinky rTMS aplikované na primární motorickou kůru na symptomy NP u pacientů s poraněním míchy (Defrin et al., 2007; Jette et al., 2013; Yilmaz et al., 2014; Sun et al. ., 2019). Tyto poslední účinky se objevují bezprostředně po léčbě (Jette et al., 2013) a přetrvávají až šest týdnů po léčbě (Yilmaz et al., 2014).

Ačkoli se stav chronické bolesti může lišit, předpokládá se, že analgetické účinky rTMS jsou výsledkem modulace nociceptivních inhibičních okruhů ze stimulace motorického kortexu (Lefaucheur et al., 2008; Nizard et al., 2012). Tato stimulace může způsobit změny v glutamátergních nebo GABAergních neurotransmiterových drahách vedoucích k potlačení vnímání bolesti (Lefaucheur et al., 2008; Ciampi De Andrade et al., 2014). Navíc rTMS umožňuje neuroplasticitu a rekvalifikaci kortikálních okruhů. Toho lze využít k obnovení kortikální aktivity, která je u pacientů s CRPS změněna (León et al., 2018).

Na rozdíl od jiných chronických bolestivých stavů je cílem léčby CRPS brzké zastavení progrese onemocnění a tím snížení bolesti, spíše než cílení na samotnou bolest. Jedním z přístupů je posílení aferentních spojení mezi postiženou končetinou a somatosenzorickým kortexem. Kromě bolesti je CRPS spojen se strukturálními a funkčními změnami somatosenzorických, primárních motorických a doplňkových motorických oblastí (Urits et al., 2018; Echalier et al., 2020). Konkrétně, kortikální reprezentace postižené končetiny v somatosenzorickém kortexu jsou menší a mají větší přesah do sousedních oblastí (Swart et al., 2009; Pietro et al., 2013). Spekuluje se, že je to důsledek poklesu aferentního vstupu pocházejícího z periferie (Legrain et al., 2011; Moseley et al., 2012). Tato reorganizace je navíc posílena minimálním používáním postižené končetiny pacienty, aby se vyhnuli bolesti (Echalier et al., 2020). Jako takové to začíná vyvolávat otázku, zda senzomotorický úkol, který stimuluje aferentní vstup pocházející z periferie, může pomoci při obnově somatosenzorického kortikálního území a nakonec pomoci při úlevě od bolesti u těchto pacientů.

Cílem této studie je prozkoumat proveditelnost postupů studie ve studii proveditelnosti zahrnující 18 pacientů. Kromě toho bude u pacientů s CRPS I zkoumáno použití rTMS spárované se senzomotorickým tréninkem, aby se vyvolaly pozitivní neuroplastické změny, aby se dosáhlo dočasné a dlouhodobé úlevy od bolesti. rTMS bude dodáván do primární motorické kůry ovládající ruku, aby se vytvořilo prostředí v senzorické motorické kůře, které podporuje neuroplasticitu. Toho je dosaženo pomocí vysokofrekvenční rTMS, která zvyšuje kortikální excitabilitu (León et al., 2018). To zase podporuje intraneuronální konektivitu a reorganizaci dosaženou prostřednictvím senzomotorické integrace poskytované senzomotorickým tréninkem. V tomto úkolu budou číslice dvě až pět a zápěstí na postižené ruce neinvazivně stimulovány individuálně a budou vyžadovat, aby účastník provedl pohyb touto číslicí nebo zápěstím.

Návrh studie: Všichni účastníci poskytnou písemný informovaný souhlas. Pacienti budou po celou dobu trvání experimentu udržovat své současné léky a fyzioterapii. Účastníci budou náhodně rozděleni do jedné ze tří skupin. Všechny skupiny budou mít i nadále konzervativní péči a fyzioterapii odpovídající jejich stavu. Skupina A-kontrola nezažije zásah, skupina B zažije rTMS a senzomotorický tréninkový zásah. Skupina C zažije pouze senzomotorický tréninkový zásah. Intervence bude prováděna přibližně 4 dny v týdnu po dobu 4 týdnů. Během tohoto 4týdenního časového období účastníci ve skupině A nezažijí žádnou intervenci.

Postup studijní intervence: Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) bude aplikována na levou motorickou kortexovou reprezentaci pravého m. abductor pollicis brevis (APB) bez ohledu na postiženou ruku (Sun et al., 2019). Elektrody povrchové elektromyografie (EMG) budou umístěny na kůži překrývající sval APB. Místo na kůži se před nalepením jednorázových elektrod očistí alkoholem. Dále bude určeno umístění pravého svalu APB v levé hemisféře dodáním stimulů při ~50 % maximálního výstupu stimulátoru (MSO) přes přibližné umístění pravého znázornění APB a úpravou pozice cívky, dokud nebudou velké a konzistentní potenciály evokované motorem ( poslanců EP). Pokud se vyšetřovatelům nepodaří získat MEP z APB svalu, pokusí se vyšetřovatelé získat MEP z prvního dorzálního mezikostního svalu. Prostorová poloha, která vyvolává velké a konzistentní MEP, bude zaznamenána pomocí Brainsight Neuronavigation. Toto místo se nazývá aktivní bod motoru a bude se používat po celou dobu zásahu. Dokončení tohoto postupu bude trvat ~15 minut. Stimulace rTMS bude aplikována na identifikovaný motorický hotspot při 80% klidovém motorickém prahu (RMT) (Sun et al., 2019). RMT se provede při každém dodání rTMS a v T0, T1 a T2. K získání RMT bude pacient přijímat jednotlivé pulzy TMS do aktivního bodu APB. RMT je definována jako minimální intenzita TMS, která vyvolá motorickou odezvu 50 μV v 5 z 10 po sobě jdoucích pokusů, když je sval APB v klidu. Dokončení tohoto postupu bude trvat ~5 minut. Po kalibraci RMT dostane pacient stimulaci rTMS pomocí 90mm cívky číslo-8. Cívka bude umístěna tečně s pokožkou hlavy pod úhlem 45° od středové linie a rukojeť cívky bude směřovat 5° dozadu a laterálně. Pacient obdrží 2000 pulzů při stimulační frekvenci 10 Hz (Sun et al., 2019; Yilmaz et al., 2014; Jette et al., 2013; Kang et al., 2009; Nardone et al., 2017). Sto šedesát sedm vlaků bude přistaveno po dobu 1,2 s (interval mezi vlaky 3 s) (Sun et al., 2019). Dokončení doručení rTMS bude vyžadovat ~11,5 minuty.

Pro účastníky ve skupině B, bezprostředně po rTMS, se účastník zapojí do senzomotorického tréninkového úkolu, který zahrnuje digitální a střední nervovou stimulaci aplikovanou na každou jednotlivou prst samostatně pomocí prstencových elektrod a středního nervu pomocí tyčové elektrody. Účastníci skupiny C si předem vyzkouší senzomotorický trénink bez rTMS. Během senzomotorického tréninku účastníci zažijí nervovou stimulaci buď jedné z jejich prstů (2-5) nebo středního nervu na zápěstí. Zkouška bude zahájena, když je jedna z oblastí (prst nebo zápěstí) stimulována po dobu 2 ms jedním nebo dvěma stimulačními impulzy. Počet stimulací bude udávat množství pohybů. Například dva impulsy stimulace ukazováčku by vyžadovaly dvě flexe a extenze. Jakmile dojde ke stimulaci, účastník se ohne a rozšíří odpovídající oblast, kde byla pociťována nervová stimulace. Toto školení bude trvat přibližně 30 minut.