Leczenie złożonego regionalnego zespołu bólowego

Wstęp: Złożony regionalny zespół bólowy (CRPS) to przewlekły stan bólowy charakteryzujący się konstelacją dysfunkcji czuciowych, motorycznych i autonomicznych (Gierthmühlen i in., 2014). CRPS może być wyniszczającym zaburzeniem, które drastycznie wpływa na jakość życia. Istnieją dwa rodzaje CRPS; typ 1, w którym nie ma możliwego do zidentyfikowania uszkodzenia nerwu, ale pojawia się po znanym szkodliwym zdarzeniu i zwykle obejmuje unieruchomienie, oraz typ 2, w którym występuje wyraźne uszkodzenie nerwu. Rozpoznanie CRPS wiąże się z wyzwaniami i obecnie kryteria budapeszteńskie są modyfikowane w zależności od kontekstu badań lub praktyki. W tym badaniu badacze planują zastosować zmodyfikowane kryteria badawcze w Budapeszcie, zgodnie z sugestią (Harden i in., 2013). CRPS różni się od innych przewlekłych stanów bólowych; neuropatyczne - takie jak ból korzeniowy lub neuralgia popółpaścowa lub uogólnione niespecyficzne stany bólowe - takie jak fibromialgia; pod tym względem ból jest związany z oczywistymi i wyraźnymi zmianami w przetwarzaniu sensorycznym, współczulnym zajęciem nerwów i dysfunkcjami motorycznymi. Obecnie istnieją ograniczone możliwości leczenia tych osób, a wytyczne opierają się na konsensusie ekspertów (Goebel i in., 2019). Istniejąca wiedza sugeruje, że kontynuacja fizjoterapii ze wspomagającą kontrolą bólu i leczeniem psychologicznym jest najważniejszą strategią radzenia sobie z CRPS (Goebel i in., 2019).

Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS) oferuje potencjalną możliwość nieinwazyjnego leczenia bólu u pacjentów z CRPS. Niektóre badania zilustrowały działanie przeciwbólowe rTMS u pacjentów z CRPS. Gaertnera i in. (2018) dostarczyli stymulację 10 Hz do kory ruchowej u pacjentów z CRPS. Pacjenci mogli wybrać jedną (n=6) lub pięć (n=15) sesji leczenia. W obu grupach wykazano znaczną redukcję bólu tydzień po ostatniej sesji leczenia. Nie było różnic grupowych w zmianach w bólu. Dwóch pacjentów z każdej grupy utrzymywało >50% zmniejszenie uśmierzania bólu przez ponad 6 tygodni po leczeniu. Ponadto Piceralli i in. (2010) zaobserwowali zmniejszenie bólu po 10 sesjach rTMS 10 Hz zastosowanych do kory ruchowej w grupie 12 pacjentów z CRPS. Ponadto Pleger i in. (2004) stwierdzili, że jedna sesja rTMS zastosowana do kory ruchowej była wystarczająca, aby spowodować złagodzenie bólu, jednak czas trwania ulgi był odczuwany tylko przez 45 minut po stymulacji. rTMS był również stosowany w innych przewlekłych stanach bólowych, takich jak ból neuropatyczny (NP). Pozorowane kontrolowane badania wykazały przeciwbólowe działanie rTMS zastosowanego na pierwotną korę ruchową na objawy NP u pacjentów z urazem rdzenia kręgowego (Defrin i in., 2007; Jette i in., 2013; Yilmaz i in., 2014; Sun i in. ., 2019). Te ostatnie efekty pojawiają się natychmiast po leczeniu (Jette i in., 2013) i utrzymują się do sześciu tygodni po leczeniu (Yilmaz i in., 2014).

Chociaż przewlekły stan bólu może się różnić, sugeruje się, że działanie przeciwbólowe rTMS jest wynikiem modulacji nocyceptywnych obwodów hamujących ze stymulacji kory ruchowej (Lefaucheur i in., 2008; Nizard i in., 2012). Ta stymulacja może powodować zmiany w szlakach neuroprzekaźników glutaminergicznych lub GABAergicznych, prowadząc do tłumienia odczuwania bólu (Lefaucheur i in., 2008; Ciampi De Andrade i in., 2014). Ponadto rTMS ułatwia neuroplastyczność i przekwalifikowanie obwodów korowych. Można to wykorzystać do przywrócenia aktywności korowej, która jest zmieniona u pacjentów z CRPS (León i in., 2018).

W przeciwieństwie do innych przewlekłych stanów bólowych, celem leczenia CRPS jest wczesne zatrzymanie postępu choroby, a tym samym zmniejszenie bólu, a nie tylko celowanie w ból. Jednym ze sposobów jest wzmocnienie połączeń aferentnych między dotkniętą chorobą kończyną a korą somatosensoryczną. Oprócz bólu, CRPS wiąże się ze zmianami strukturalnymi i funkcjonalnymi somatosensorycznych, podstawowych obszarów motorycznych i dodatkowych obszarów motorycznych (Urits i in., 2018; Echalier i in., 2020). Konkretnie, korowe reprezentacje chorej kończyny w korze somatosensorycznej są mniejsze i w większym stopniu pokrywają się z sąsiednimi obszarami (Swart i in., 2009; Pietro i in., 2013). Spekuluje się, że jest to wynikiem spadku dopływu doprowadzającego z peryferii (Legrain i in., 2011; Moseley i in., 2012). Dodatkowo ta reorganizacja jest wzmocniona przez minimalne użycie chorej kończyny przez pacjentów w celu uniknięcia bólu (Echalier i in., 2020). W związku z tym zaczyna nasuwać się pytanie, czy zadanie sensomotoryczne, które stymuluje bodźce aferentne pochodzące z obwodu, może pomóc w przywróceniu somatosensorycznego obszaru korowego i ostatecznie pomóc w łagodzeniu bólu u tych pacjentów.

Celem tego badania jest zbadanie wykonalności procedur badawczych w studium wykonalności obejmującym 18 pacjentów. Ponadto zbadane zostanie zastosowanie rTMS w połączeniu z zadaniem treningu sensomotorycznego u pacjentów z CRPS I w celu wywołania pozytywnych zmian neuroplastycznych w celu tymczasowego i długoterminowego złagodzenia bólu. rTMS zostanie dostarczony do pierwotnej kory ruchowej kontrolującej rękę, aby stworzyć środowisko w czuciowej korze ruchowej, które promuje neuroplastyczność. Osiąga się to poprzez rTMS o wysokiej częstotliwości, który zwiększa pobudliwość korową (León i in., 2018). To z kolei promuje łączność wewnątrzneuronalną i reorganizację osiągniętą dzięki integracji sensomotorycznej zapewnianej przez zadanie treningu sensomotorycznego. W tym zadaniu cyfry od drugiej do piątej oraz nadgarstek na chorej dłoni będą indywidualnie stymulowane nieinwazyjnie i wymagają od uczestnika wykonania ruchu tą cyfrą lub nadgarstkiem.

Projekt badania: wszyscy uczestnicy przedstawią pisemną świadomą zgodę. Przez cały czas trwania eksperymentu pacjenci utrzymają swoje dotychczasowe leki i fizjoterapię. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z trzech grup. Wszystkie grupy będą nadal objęte opieką zachowawczą i fizjoterapią odpowiednią do ich stanu. Grupa A-kontrola nie doświadczy interwencji, grupa B doświadczy rTMS i interwencji treningu sensomotorycznego. Grupa C doświadczy tylko interwencji treningu sensomotorycznego. Interwencja będzie wykonywana około 4 dni w tygodniu przez 4 tygodnie. Podczas tego 4-tygodniowego okresu uczestnicy z grupy A nie doświadczą żadnej interwencji.

Procedura interwencji badawczej: Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS) zostanie zastosowana do reprezentacji lewej kory ruchowej prawego mięśnia odwodziciela krótkiego kciuka (APB), niezależnie od dotkniętej ręki (Sun i in., 2019). Elektromiografia powierzchniowa (EMG) zostanie umieszczona na skórze pokrywającej mięsień APB. Miejsce na skórze zostanie oczyszczone alkoholem przed przyklejeniem jednorazowych elektrod. Następnie położenie prawego mięśnia APB w lewej półkuli zostanie określone poprzez dostarczanie bodźców przy ~50% maksymalnej mocy wyjściowej stymulatora (MSO) w przybliżeniu w miejscu reprezentacji prawego APB i dostosowywanie położenia cewki do uzyskania dużych i stałych motorycznych potencjałów wywołanych ( posłów do PE). Jeśli badacze nie są w stanie uzyskać MEP z mięśnia APB, badacze będą próbować uzyskać MEP z pierwszego grzbietowego mięśnia międzykostnego. Pozycja przestrzenna, która wywołuje duże i spójne MEP, zostanie zarejestrowana za pomocą Brainsight Neuronavigation. Ta lokalizacja jest określana jako hotspot motoryczny i będzie używana podczas całej interwencji. Ta procedura zajmie około 15 minut. Stymulacja rTMS zostanie zastosowana do zidentyfikowanego gorącego punktu motorycznego przy 80% spoczynkowym progu motorycznym (RMT) (Sun i in., 2019). RMT będzie wykonywane za każdym razem, gdy rTMS zostanie dostarczone oraz w T0, T1 i T2. Aby uzyskać RMT, pacjent otrzyma pojedyncze impulsy TMS do hotspotu APB. RMT definiuje się jako minimalną intensywność TMS, która wywołuje odpowiedź motoryczną 50 μV w 5 z 10 kolejnych prób, gdy mięsień APB jest w spoczynku. Ta procedura zajmie około 5 minut. Po kalibracji RMT pacjent otrzyma stymulację rTMS za pomocą 90-milimetrowej cewki ósemkowej. Cewka zostanie ustawiona stycznie do skóry głowy pod kątem 45° od linii środkowej, a uchwyt cewki będzie skierowany o 5° do tyłu i na boki. Pacjent otrzyma 2000 impulsów o częstotliwości stymulacji 10 Hz (Sun i in., 2019; Yilmaz i in., 2014; Jette i in., 2013; Kang i in., 2009; Nardone i in., 2017). Sto sześćdziesiąt siedem pociągów zostanie dostarczonych na czas 1,2 s (3 s przerwy między pociągami) (Sun i in., 2019). Dostarczenie rTMS zajmie około 11,5 minuty.

W przypadku uczestników z grupy B, bezpośrednio po rTMS, uczestnik zaangażuje się w zadanie treningu sensomotorycznego, które obejmuje stymulację nerwu cyfrowego i pośrodkowego aplikowaną na każdy pojedynczy palec oddzielnie za pomocą elektrod pierścieniowych i nerwu pośrodkowego za pomocą elektrody prętowej. Uczestnicy z grupy C przejdą wcześniej zadanie treningu sensomotorycznego bez rTMS. Podczas treningu sensomotorycznego uczestnicy doświadczą stymulacji nerwu jednej z cyfr (2-5) lub nerwu pośrodkowego w nadgarstku. Próba rozpocznie się, gdy jeden z obszarów (palce lub nadgarstek) będzie stymulowany przez 2 ms jednym lub dwoma impulsami stymulacji. Liczba stymulacji wskaże ilość ruchów. Na przykład dwa impulsy stymulacji palca wskazującego wymagałyby dwóch czynności zgięcia i wyprostu. Po wystąpieniu stymulacji uczestnik zgina i rozciąga odpowiedni obszar, w którym odczuwano stymulację nerwów. To szkolenie zajmie około 30 minut.