Tratamiento del síndrome de dolor regional complejo

Antecedentes: el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una condición de dolor crónico caracterizada por una constelación de disfunción sensorial, motora y autonómica (Gierthmühlen et al., 2014). CRPS puede ser un trastorno debilitante que afecta drásticamente la calidad de vida. Hay dos tipos de CRPS; tipo 1 en el que no hay lesión nerviosa identificable pero ocurre después de un evento nocivo conocido y comúnmente implica inmovilización, y tipo 2 en el que hay una lesión nerviosa distinta. Hay desafíos en el diagnóstico de CRPS y actualmente los criterios de Budapest se modifican para el contexto relevante de investigación o práctica. Para este estudio, los investigadores planean usar los criterios de investigación modificados de Budapest como se sugiere (Harden et al., 2013). CRPS difiere de otras condiciones de dolor crónico; neuropáticos, tales como dolor radicular o neuralgia posherpética, o estados de dolor generalizados no específicos, tales como fibromialgia; en eso, el dolor se asocia con alteraciones obvias y distintas en el procesamiento sensorial, compromiso nervioso simpático y disfunción motora. Actualmente existen opciones de tratamiento limitadas para estas personas, y las pautas se basan en el consenso de expertos (Goebel et al, 2019). El conocimiento existente sugiere que la fisioterapia continua con control del dolor de apoyo y tratamiento psicológico es la estrategia más importante para controlar el SDRC (Goebel et al, 2019).

La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) ofrece una oportunidad potencial para tratar el dolor de forma no invasiva en pacientes con CRPS. Algunos estudios han ilustrado los efectos analgésicos de la rTMS en pacientes con SDRC. Gaertner et al. (2018) administraron estimulación de 10 Hz a la corteza motora en pacientes con SDRC. Los pacientes podían elegir entre una (n= 6) o cinco (n= 15) sesiones de tratamiento. Se demostró una reducción significativa del dolor en ambos grupos una semana después de la última sesión de tratamiento. No hubo diferencias de grupo en los cambios en el dolor. Dos pacientes de cada grupo mantuvieron una reducción >50 % en el alivio del dolor más allá de las 6 semanas posteriores al tratamiento. Además, Piceralli et al. (2010) observaron una reducción del dolor después de 10 sesiones de rTMS de 10 Hz aplicadas a la corteza motora en un grupo de 12 pacientes con SDRC. Además, Pleger et al. (2004) encontraron que una sesión de rTMS aplicada a la corteza motora fue suficiente para aliviar el dolor, sin embargo, la duración del alivio se experimentó durante solo 45 minutos después de la estimulación. La rTMS también se ha utilizado en otras afecciones de dolor crónico, como el dolor neuropático (NP). Los estudios controlados simulados han demostrado los efectos analgésicos de la rTMS aplicada a la corteza motora primaria sobre los síntomas de NP en pacientes con lesión de la médula espinal (Defrin et al., 2007; Jette et al., 2013; Yilmaz et al., 2014; Sun et al. ., 2019). Estos últimos efectos ocurren inmediatamente después del tratamiento (Jette et al., 2013) y persisten hasta seis semanas después del tratamiento (Yilmaz et al., 2014).

Aunque la condición de dolor crónico puede variar, se sugiere que los efectos analgésicos de la rTMS son el resultado de la modulación de los circuitos inhibitorios nociceptivos a partir de la estimulación de la corteza motora (Lefaucheur et al., 2008; Nizard et al., 2012). Esta estimulación puede causar cambios en las vías de los neurotransmisores glutamatérgicos o GABAérgicos que conducen a una supresión de la sensación de dolor (Lefaucheur et al., 2008; Ciampi De Andrade et al., 2014). Además, la rTMS facilita la neuroplasticidad y el reentrenamiento de los circuitos corticales. Esto se puede utilizar para restaurar la actividad cortical que se encuentra alterada en pacientes con SDRC (León et al., 2018).

A diferencia de otras condiciones de dolor crónico, el objetivo del tratamiento del CRPS incluye detener la progresión de la enfermedad de manera temprana y, por lo tanto, disminuir el dolor, en lugar de enfocarse solo en el dolor. Un enfoque es reforzar las conexiones aferentes entre la extremidad afectada y la corteza somatosensorial. Además del dolor, el SDRC se asocia con cambios estructurales y funcionales de las áreas somatosensorial, motora primaria y motora suplementaria (Urits et al., 2018; Echalier et al., 2020). Específicamente, las representaciones corticales de la extremidad afectada en la corteza somatosensorial son más pequeñas y poseen una mayor superposición con las áreas adyacentes (Swart et al., 2009; Pietro et al., 2013). Se especula que esto es el resultado de una disminución en la entrada aferente que se origina en la periferia (Legrain et al., 2011; Moseley et al., 2012). Además, esta reorganización se ve reforzada por el uso mínimo de la extremidad afectada por parte de los pacientes para evitar el dolor (Echalier et al., 2020). Como tal, esto comienza a plantear la pregunta de si una tarea sensoriomotora que estimule la entrada aferente que se origina en la periferia puede ayudar a restablecer el territorio cortical somatosensorial y, en última instancia, ayudar a aliviar el dolor en estos pacientes.

El objetivo de este estudio es investigar la viabilidad de los procedimientos de estudio en un estudio de viabilidad que involucra a 18 pacientes. Además, se investigará el uso de rTMS junto con una tarea de entrenamiento sensoriomotor en pacientes con CRPS I, para inducir cambios neuroplásticos positivos para lograr un alivio del dolor temporal y a largo plazo. La rTMS se administrará a la corteza motora primaria que controla la mano para crear un entorno dentro de la corteza motora sensorial que promueva la neuroplasticidad. Esto se logra a través de rTMS de alta frecuencia que aumenta la excitabilidad cortical (León et al., 2018). Esto a su vez promueve la conectividad intraneuronal y la reorganización lograda a través de la integración sensoriomotora proporcionada por la tarea de entrenamiento sensoriomotor. En esta tarea, los dedos del dos al cinco y la muñeca de la mano afectada se estimularán individualmente de forma no invasiva y requerirán que el participante realice un movimiento con ese dedo o muñeca.

Diseño del estudio: Todos los participantes darán su consentimiento informado por escrito. Los pacientes mantendrán sus medicamentos y fisioterapia actuales durante la duración del experimento. Los participantes serán asignados al azar en uno de tres grupos. Todos los grupos seguirán teniendo cuidados conservadores y fisioterapia según corresponda a su condición. El grupo A-control no experimentará la intervención, el grupo B experimentará la rTMS y la intervención de entrenamiento sensoriomotor. El grupo C experimentará únicamente la intervención de entrenamiento sensoriomotor. La intervención se realizará aproximadamente 4 días a la semana durante 4 semanas. Durante este período de tiempo de 4 semanas, los participantes del grupo A no experimentarán ninguna intervención.

Procedimiento de intervención del estudio: se aplicará estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) a la representación de la corteza motora izquierda del músculo abductor corto del pulgar derecho (APB), independientemente de la mano afectada (Sun et al., 2019). Se colocarán electrodos de electromiografía de superficie (EMG) en la piel que recubre el músculo APB. El sitio de la piel se limpiará con alcohol antes de adherir los electrodos desechables. A continuación, se determinará la ubicación del músculo APB derecho en el hemisferio izquierdo administrando estímulos a ~50 % de la salida máxima del estimulador (MSO) sobre la ubicación aproximada de la representación APB derecha y ajustando la posición de la bobina hasta que haya potenciales evocados motores grandes y consistentes ( eurodiputados) son suscitados. Si los investigadores no pueden obtener un MEP del músculo APB, intentarán obtener el MEP del primer músculo interóseo dorsal. La posición espacial que provoca MEP grandes y consistentes se registrará utilizando Brainsight Neuronavigation. Esta ubicación se conoce como el punto de acceso del motor y se utilizará durante toda la intervención. Este procedimiento tardará unos 15 minutos en completarse. La estimulación rTMS se aplicará al punto de acceso motor identificado al 80 % del umbral motor en reposo (RMT) (Sun et al., 2019). La RMT se realizará cada vez que se administre la rTMS y en T0, T1 y T2. Para obtener RMT, el paciente recibirá pulsos únicos de TMS en el punto de acceso APB. La RMT se define como la intensidad TMS mínima que evoca una respuesta motora de 50 μV en 5 de 10 ensayos consecutivos cuando el músculo APB está en reposo. Este procedimiento tardará unos 5 minutos en completarse. Después de la calibración del RMT, el paciente recibirá la estimulación rTMS utilizando una bobina en forma de 8 de 90 mm. La bobina se colocará tangente con el cuero cabelludo a 45° de la línea media, y el mango de la bobina apuntará 5° hacia atrás y lateralmente. El paciente recibirá 2000 pulsos a una frecuencia de estimulación de 10 Hz (Sun et al., 2019; Yilmaz et al., 2014; Jette et al., 2013; Kang et al., 2009; Nardone et al., 2017). Se entregarán ciento sesenta y siete trenes con una duración de 1,2 s (intervalo entre trenes de 3 s) (Sun et al., 2019). La entrega de rTMS requerirá ~11,5 min para completarse.

Para los participantes en el Grupo B, inmediatamente después de la rTMS, el participante participará en una tarea de entrenamiento sensoriomotor que involucra estimulación digital y del nervio mediano aplicada a cada dígito individual por separado usando electrodos de anillo y el nervio mediano usando un electrodo de barra. Los participantes del grupo C experimentarán la tarea de entrenamiento sensoriomotor sin rTMS de antemano. Durante la tarea de entrenamiento sensoriomotor, los participantes experimentarán estimulación nerviosa en uno de sus dedos (2-5) o en el nervio mediano en la muñeca. Comenzará una prueba cuando una de las áreas (dedo o muñeca) se estimule durante 2 ms con uno o dos pulsos de estimulación. El número de estimulaciones indicará la cantidad de movimientos. Por ejemplo, dos pulsos de estimulación en el dedo índice requerirían dos acciones de flexión y extensión. Una vez que ocurre la estimulación, el participante flexionará y extenderá el área correspondiente donde sintió la estimulación nerviosa. Esta capacitación requerirá aproximadamente 30 minutos.