Behandling af komplekst regionalt smertesyndrom

Baggrund: Kompleks regionalt smertesyndrom (CRPS) er en kronisk smertetilstand karakteriseret ved en konstellation af sensorisk, motorisk og autonom dysfunktion (Gierthmühlen et al., 2014). CRPS kan være en invaliderende lidelse, der drastisk påvirker livskvaliteten. Der er to typer CRPS; type 1, hvor der ikke er nogen identificerbar nerveskade, men opstår efter en kendt skadelig hændelse og almindeligvis involverer immobilisering, og type 2, hvor der er en tydelig nerveskade. Der er udfordringer i diagnosticeringen af ​​CRPS, og i øjeblikket er Budapest-kriterierne modificeret til den relevante kontekst af forskning eller praksis. Til denne undersøgelse planlægger efterforskerne at bruge Budapest modificerede forskningskriterier som foreslået (Harden et al., 2013). CRPS adskiller sig fra andre kroniske smertetilstande; neuropatisk - såsom radikulær smerte eller postherpetisk neuralgi, eller generaliserede ikke-specifikke smertetilstande - såsom fibromyalgi; ved at smerte er forbundet med tydelige og tydelige ændringer i sensorisk behandling, sympatisk nervøs involvering og motorisk dysfunktion. Der findes i øjeblikket begrænsede behandlingsmuligheder for disse personer, og retningslinjer er baseret på ekspertkonsensus (Goebel et al, 2019). Eksisterende viden tyder på, at fortsat fysioterapi med understøttende smertekontrol og psykologisk behandling er den vigtigste strategi til at håndtere CRPS (Goebel et al, 2019).

Gentagen transkraniel magnetisk stimulation (rTMS) giver en potentiel mulighed for non-invasiv behandling af smerter hos patienter med CRPS. Nogle undersøgelser har illustreret de analgetiske virkninger af rTMS hos patienter med CRPS. Gaertner et al. (2018) leverede 10 Hz stimulation til den motoriske cortex hos patienter med CRPS. Patienterne var i stand til at vælge mellem én (n= 6) eller fem (n= 15) behandlingssessioner. En signifikant reduktion i smerte blev påvist i begge grupper en uge efter den sidste behandlingssession. Der var ingen gruppeforskelle i smerteændringer. To patienter fra hver gruppe opretholdt en >50 % reduktion i smertelindring ud over 6 uger efter behandling. Yderligere beskriver Piceralli et al. (2010) observerede en reduktion i smerte efter 10 sessioner med 10 Hz rTMS påført den motoriske cortex i en gruppe på 12 patienter med CRPS. Derudover har Pleger et al. (2004) fandt, at en session med rTMS påført den motoriske cortex var tilstrækkelig til at forårsage smertelindring, men varigheden af ​​lindring blev oplevet i kun 45 minutter efter stimulering. rTMS er også blevet brugt ved andre kroniske smertetilstande såsom neuropatisk smerte (NP). Sham-kontrollerede undersøgelser har vist de analgetiske virkninger af rTMS anvendt på den primære motoriske cortex på NP-symptomer hos patienter med rygmarvsskade (Defrin et al., 2007; Jette et al., 2013; Yilmaz et al., 2014; Sun et al. ., 2019). Disse sidstnævnte effekter opstår umiddelbart efter behandling (Jette et al., 2013) og varer op til seks uger efter behandling (Yilmaz et al., 2014).

Selvom den kroniske smertetilstand kan variere, foreslås analgetiske virkninger af rTMS at være et resultat af modulering af nociceptive hæmmende kredsløb fra stimulering af den motoriske cortex (Lefaucheur et al., 2008; Nizard et al., 2012). Denne stimulering kan forårsage ændringer i glutamaterge eller GABAerge neurotransmitterbaner, der fører til en undertrykkelse af smertefornemmelse (Lefaucheur et al., 2008; Ciampi De Andrade et al., 2014). Derudover muliggør rTMS neuroplasticitet og genoptræning af kortikale kredsløb. Dette kan bruges til at genoprette kortikal aktivitet, der er ændret hos patienter med CRPS (León et al., 2018).

I modsætning til andre kroniske smertetilstande omfatter formålet med CRPS-behandling at standse sygdommens progression tidligt og derved mindske smerten, snarere end at målrette smerte alene. En tilgang er at forstærke afferente forbindelser mellem det berørte lem og den somatosensoriske cortex. Ud over smerter er CRPS forbundet med strukturelle og funktionelle ændringer af de somatosensoriske, primære motoriske og supplerende motoriske områder (Urits et al., 2018; Echalier et al., 2020). Specifikt er kortikale repræsentationer af det berørte lem i den somatosensoriske cortex mindre og har større overlap med tilstødende områder (Swart et al., 2009; Pietro et al., 2013). Dette antages at være et resultat af et fald i afferent input, der stammer fra periferien (Legrain et al., 2011; Moseley et al., 2012). Derudover forstærkes denne reorganisering af den minimale brug af det berørte lem af patienter for at undgå smerte (Echalier et al., 2020). Som sådan begynder dette at rejse spørgsmålet om, hvorvidt en sansemotorisk opgave, der stimulerer afferent input, der stammer fra periferien, kan hjælpe med at genindsætte somatosensorisk kortikalt territorium og i sidste ende hjælpe med smertelindring hos disse patienter.

Formålet med denne undersøgelse er at undersøge gennemførligheden af ​​undersøgelsesprocedurerne i en feasibility-undersøgelse, der involverer 18 patienter. Derudover vil brugen af ​​rTMS parret med en sansemotorisk træningsopgave blive undersøgt hos CRPS I-patienter for at inducere positive neuroplastiske ændringer for at bevirke midlertidig og langsigtet smertelindring. rTMS vil blive leveret til den primære motoriske cortex, der styrer hånden for at skabe et miljø i den sensoriske motoriske cortex, der fremmer neuroplasticitet. Dette opnås gennem højfrekvent rTMS, som øger kortikal excitabilitet (León et al., 2018). Dette fremmer igen intraneuronal forbindelse og reorganisering opnået gennem sansemotorisk integration leveret af den sansemotoriske træningsopgave. I denne opgave vil cifrene to til fem og håndleddet på den berørte hånd blive ikke-invasivt stimuleret individuelt og kræver, at deltageren foretager en bevægelse med det pågældende ciffer eller håndled.

Undersøgelsesdesign: Alle deltagere skal give skriftligt informeret samtykke. Patienterne vil bevare deres nuværende medicin og fysioterapi under hele forsøgets varighed. Deltagerne vil blive tilfældigt fordelt i en af ​​tre grupper. Alle grupper vil fortsat have konservativ pleje og fysioterapi, alt efter deres tilstand. Gruppe A-kontrol vil ikke opleve interventionen, gruppe B vil opleve rTMS og sansemotorisk træningsintervention. Gruppe C vil kun opleve den sansemotoriske træningsintervention. Indgrebet vil blive udført cirka 4 dage om ugen i 4 uger. I løbet af denne 4 ugers periode vil deltagere i gruppe A ikke opleve nogen intervention.

Undersøgelsesinterventionsprocedure: Gentagen transkraniel magnetisk stimulation (rTMS) vil blive anvendt på den venstre motoriske cortex-repræsentation af den højre abductor pollicis brevis (APB) muskel uanset påvirket hånd (Sun et al., 2019). Overfladeelektromyografi (EMG) elektroder vil blive placeret på huden, der ligger over APB-musklen. Hudstedet vil blive renset med alkohol, før engangselektroderne klæbes. Dernæst vil placeringen af ​​den højre APB-muskel i den venstre hjernehalvdel blive bestemt ved at levere stimuli ved ~50 % maksimal stimulatoroutput (MSO) over den omtrentlige placering af den højre APB-repræsentation og justere spolepositionen, indtil store og konsistente motorfremkaldte potentialer ( MEP'er) fremkaldes. Hvis efterforskerne ikke er i stand til at få en MEP fra APB-musklen, vil efterforskerne forsøge at få MEP fra den første dorsale interosseøse muskel. Den rumlige position, der fremkalder store og konsistente MEP'er, vil blive registreret ved hjælp af Brainsight Neuronavigation. Denne placering kaldes motorens hotspot og vil blive brugt under hele interventionen. Denne procedure vil tage ~15 minutter at fuldføre. rTMS-stimulering vil blive anvendt på det identificerede motoriske hotspot ved 80 % hvilemotortærskel (RMT) (Sun et al., 2019). RMT vil blive udført hver gang rTMS leveres og ved T0, T1 og T2. For at opnå RMT vil patienten modtage enkeltimpulser af TMS til APB-hotspottet. RMT er defineret som den minimale TMS-intensitet, der fremkalder en motorisk respons på 50 μV i 5 ud af 10 på hinanden følgende forsøg, når APB-musklen er i hvile. Denne procedure vil tage ~5 minutter at fuldføre. Efter kalibrering af RMT'en vil patienten modtage rTMS-stimuleringen ved hjælp af en 90 mm figur-8 spole. Spolen vil blive placeret tangerende med hovedbunden 45° fra midterlinjen, og spolens håndtag peger 5° bagud og til siden. Patienten vil modtage 2000 pulser ved 10 Hz stimuleringsfrekvens (Sun et al., 2019; Yilmaz et al., 2014; Jette et al., 2013; Kang et al., 2009; Nardone et al., 2017). Et hundrede og 67 tog vil blive leveret i en varighed på 1,2 s (3 s inter-tog interval) (Sun et al., 2019). rTMS-levering vil kræve ~11,5 min.

For deltagere i gruppe B vil deltageren umiddelbart efter rTMS engagere sig i en sensorimotorisk træningsopgave, der involverer digital og median nervestimulation påført hvert enkelt ciffer separat ved hjælp af ringelektroder og mediannerven ved hjælp af en stangelektrode. Deltagerne i gruppe C vil på forhånd opleve den sansemotoriske træningsopgave uden rTMS. Under den sansemotoriske træningsopgave vil deltagerne opleve nervestimulation til enten et af deres cifre (2-5) eller medianusnerven ved håndleddet. Et forsøg påbegyndes, når et af områderne (ciffer eller håndled) stimuleres i 2 ms med enten en eller to stimuleringsimpulser. Antallet af stimulationer vil indikere mængden af ​​bevægelser. For eksempel ville to stimuleringsimpulser til pegefingeren kræve to bøjnings- og forlængelseshandlinger. Når først stimulationen finder sted, vil deltageren bøje og udvide det tilsvarende område, hvor nervestimuleringen blev følt. Denne træning tager cirka 30 minutter.