Traitement du syndrome douloureux régional complexe

Contexte : Le syndrome douloureux régional complexe (SDRC) est une affection douloureuse chronique caractérisée par une constellation de dysfonctionnements sensoriels, moteurs et autonomes (Gierthmühlen et al., 2014). Le SDRC peut être un trouble débilitant qui a un impact considérable sur la qualité de vie. Il existe deux types de CRPS ; le type 1 dans lequel il n'y a pas de lésion nerveuse identifiable mais survient après un événement nocif connu et implique généralement une immobilisation, et le type 2 dans lequel il existe une lésion nerveuse distincte. Il y a des défis dans le diagnostic du SDRC et actuellement les critères de Budapest sont modifiés pour le contexte pertinent de recherche ou de pratique. Pour cette étude, les chercheurs prévoient d'utiliser les critères de recherche modifiés de Budapest comme suggéré (Harden et al., 2013). Le CRPS diffère des autres conditions de douleur chronique; les troubles neuropathiques tels que la douleur radiculaire ou la névralgie post-zostérienne, ou les affections douloureuses généralisées non spécifiques telles que la fibromyalgie; en cela, la douleur est associée à des altérations évidentes et distinctes du traitement sensoriel, de l'implication du système nerveux sympathique et du dysfonctionnement moteur. Il existe actuellement des options de traitement limitées pour ces personnes et les lignes directrices sont basées sur un consensus d'experts (Goebel et al, 2019). Les connaissances existantes suggèrent que la physiothérapie continue avec un contrôle de la douleur de soutien et un traitement psychologique est la stratégie la plus importante pour gérer le SDRC (Goebel et al, 2019).

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) offre une opportunité potentielle de traiter de manière non invasive la douleur chez les patients atteints de SDRC. Certaines études ont illustré les effets analgésiques de la rTMS chez les patients atteints de SDRC. Gaertner et al. (2018) ont délivré une stimulation de 10 Hz au cortex moteur chez des patients atteints de SDRC. Les patients pouvaient choisir entre une (n= 6) ou cinq (n= 15) séances de traitement. Une réduction significative de la douleur a été démontrée dans les deux groupes une semaine après la dernière séance de traitement. Il n'y avait pas de différences entre les groupes dans les changements de douleur. Deux patients de chaque groupe ont maintenu une réduction > 50 % du soulagement de la douleur au-delà de 6 semaines après le traitement. De plus, Piceralli et al. (2010) ont observé une réduction de la douleur après 10 séances de SMTr à 10 Hz appliquées au cortex moteur dans un groupe de 12 patients atteints de SDRC. De plus, Pleger et al. (2004) ont constaté qu'une séance de SMTr appliquée au cortex moteur était suffisante pour provoquer un soulagement de la douleur, mais la durée du soulagement n'a été ressentie que pendant 45 minutes après la stimulation. La SMTr a également été utilisée dans d'autres conditions de douleur chronique telles que la douleur neuropathique (NP). Des études contrôlées fictives ont démontré les effets analgésiques de la SMTr appliquée au cortex moteur primaire sur les symptômes de NP chez les patients atteints de lésions de la moelle épinière (Defrin et al., 2007 ; Jette et al., 2013 ; Yilmaz et al., 2014 ; Sun et al. ., 2019). Ces derniers effets surviennent immédiatement après le traitement (Jette et al., 2013) et persistent jusqu'à six semaines après le traitement (Yilmaz et al., 2014).

Bien que l'état de la douleur chronique puisse varier, il semble que les effets analgésiques de la SMTr soient le résultat de la modulation des circuits inhibiteurs nociceptifs de la stimulation du cortex moteur (Lefaucheur et al., 2008 ; Nizard et al., 2012). Cette stimulation peut entraîner des modifications des voies des neurotransmetteurs glutamatergiques ou GABAergiques conduisant à une suppression de la sensation de douleur (Lefaucheur et al., 2008 ; Ciampi De Andrade et al., 2014). De plus, la SMTr facilite la neuroplasticité et le recyclage des circuits corticaux. Cela peut être utilisé pour restaurer l'activité corticale qui est altérée chez les patients atteints de SDRC (León et al., 2018).

Contrairement à d'autres affections douloureuses chroniques, l'objectif du traitement SDRC consiste à arrêter la progression de la maladie de manière précoce et ainsi à diminuer la douleur, plutôt que de cibler uniquement la douleur. Une approche consiste à renforcer les connexions afférentes entre le membre affecté et le cortex somatosensoriel. En plus de la douleur, le SDRC est associé à des modifications structurelles et fonctionnelles des zones somatosensorielles, motrices primaires et motrices supplémentaires (Urits et al., 2018 ; Echalier et al., 2020). Plus précisément, les représentations corticales du membre affecté dans le cortex somatosensoriel sont plus petites et possèdent un plus grand chevauchement avec les zones adjacentes (Swart et al., 2009 ; Pietro et al., 2013). On suppose que cela est le résultat d'une diminution de l'apport afférent provenant de la périphérie (Legrain et al., 2011 ; Moseley et al., 2012). De plus, cette réorganisation est renforcée par l'utilisation minimale du membre atteint par les patients afin d'éviter la douleur (Echalier et al., 2020). En tant que tel, cela commence à soulever la question de savoir si une tâche sensorimotrice qui stimule les entrées afférentes provenant de la périphérie peut aider à rétablir le territoire cortical somatosensoriel et finalement aider à soulager la douleur chez ces patients.

L'objectif de cette étude est d'étudier la faisabilité des procédures d'étude dans une étude de faisabilité impliquant 18 patients. De plus, l'utilisation de la rTMS associée à une tâche d'entraînement sensorimoteur sera étudiée chez les patients SDRC I, pour induire des changements neuroplastiques positifs afin d'effectuer un soulagement temporaire et à long terme de la douleur. La rTMS sera délivrée au cortex moteur primaire contrôlant la main pour créer un environnement au sein du cortex moteur sensoriel qui favorise la neuroplasticité. Ceci est accompli grâce à la SMTr à haute fréquence qui augmente l'excitabilité corticale (León et al., 2018). Cela favorise à son tour la connectivité intraneuronale et la réorganisation obtenue grâce à l'intégration sensorimotrice fournie par la tâche d'entraînement sensorimotrice. Dans cette tâche, les chiffres deux à cinq et le poignet de la main affectée seront stimulés individuellement de manière non invasive et obligeront le participant à faire un mouvement avec ce chiffre ou ce poignet.

Conception de l'étude : Tous les participants fourniront un consentement éclairé écrit. Les patients conserveront leurs médicaments actuels et leur physiothérapie pendant toute la durée de l'expérience. Les participants seront répartis au hasard dans l'un des trois groupes. Tous les groupes continueront de bénéficier de soins conservateurs et de physiothérapie adaptés à leur état. Le groupe A-contrôle ne fera pas l'expérience de l'intervention, le groupe B fera l'expérience de la SMTr et de l'intervention d'entraînement sensorimoteur. Le groupe C ne fera l'expérience que de l'intervention d'entraînement sensorimoteur. L'intervention sera réalisée environ 4 jours par semaine pendant 4 semaines. Pendant cette période de 4 semaines, les participants du groupe A ne subiront aucune intervention.

Procédure d'intervention de l'étude : la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) sera appliquée à la représentation du cortex moteur gauche du muscle court abducteur du pouce droit (APB), quelle que soit la main affectée (Sun et al., 2019). Des électrodes d'électromyographie de surface (EMG) seront placées sur la peau recouvrant le muscle APB. Le site cutané sera nettoyé avec de l'alcool avant de coller les électrodes jetables. Ensuite, l'emplacement du muscle APB droit dans l'hémisphère gauche sera déterminé en délivrant des stimuli à environ 50 % de sortie maximale du stimulateur (MSO) sur l'emplacement approximatif de la représentation APB droite et en ajustant la position de la bobine jusqu'à ce que des potentiels évoqués moteurs importants et cohérents ( députés européens) sont sollicités. Si les enquêteurs sont incapables d'obtenir un MEP à partir du muscle APB, les enquêteurs tenteront d'obtenir le MEP à partir du premier muscle interosseux dorsal. La position spatiale qui suscite des MEP grands et cohérents sera enregistrée à l'aide de Brainsight Neuronavigation. Cet emplacement est appelé le hotspot moteur et sera utilisé tout au long de l'intervention. Cette procédure prendra environ 15 minutes. La stimulation rTMS sera appliquée au hotspot moteur identifié à 80% du seuil moteur au repos (RMT) (Sun et al., 2019). La RMT sera effectuée à chaque fois que la rTMS est délivrée et à T0, T1 et T2. Pour obtenir le RMT, le patient recevra des impulsions uniques de TMS vers le hotspot APB. Le RMT est défini comme l'intensité minimale de TMS qui évoque une réponse motrice de 50 μV dans 5 essais consécutifs sur 10 lorsque le muscle APB est au repos. Cette procédure prendra environ 5 minutes. Après l'étalonnage du RMT, le patient recevra la stimulation rTMS à l'aide d'une bobine en forme de 8 de 90 mm. La bobine sera positionnée tangente au cuir chevelu à 45° de la ligne médiane, et la poignée de la bobine sera pointée à 5° vers l'arrière et latéralement. Le patient recevra 2000 impulsions à une fréquence de stimulation de 10 Hz (Sun et al., 2019 ; Yilmaz et al., 2014 ; Jette et al., 2013 ; Kang et al., 2009 ; Nardone et al., 2017). Cent soixante-sept trains seront livrés pour une durée de 1,2s (3s d'intervalle inter-trains) (Sun et al., 2019). La livraison rTMS nécessitera environ 11,5 min.

Pour les participants du groupe B, immédiatement après la SMTr, le participant s'engagera dans une tâche d'entraînement sensorimoteur qui implique une stimulation nerveuse numérique et médiane appliquée séparément à chaque chiffre individuel à l'aide d'électrodes annulaires et au nerf médian à l'aide d'une électrode à barre. Les participants du groupe C expérimenteront la tâche d'entraînement sensorimoteur sans rTMS au préalable. Au cours de la tâche d'entraînement sensorimoteur, les participants ressentiront une stimulation nerveuse à l'un de leurs doigts (2-5) ou au nerf médian au poignet. Un essai commencera lorsqu'une des zones (doigts ou poignet) est stimulée pendant 2 ms avec une ou deux impulsions de stimulation. Le nombre de stimulations indiquera la quantité de mouvements. Par exemple, deux impulsions de stimulations à l'index nécessiteraient deux actions de flexion et d'extension. Une fois la stimulation effectuée, le participant fléchira et étendra la zone correspondante où la stimulation nerveuse a été ressentie. Cette formation nécessitera environ 30 minutes.