복합부위통증증후군의 치료

배경: 복합 부위 통증 증후군(CRPS)은 감각, 운동 및 자율신경 기능 장애를 특징으로 하는 만성 통증 상태입니다(Gierthmühlen et al., 2014). CRPS는 삶의 질에 큰 영향을 미치는 쇠약 장애일 수 있습니다. CRPS에는 두 가지 유형이 있습니다. 유형 1은 식별 가능한 신경 손상이 없지만 알려진 유해한 사건 이후에 발생하고 일반적으로 고정을 수반하며, 유형 2는 뚜렷한 신경 손상이 있습니다. CRPS의 진단에는 어려움이 있으며 현재 부다페스트 기준은 연구 또는 실습의 관련 맥락에 맞게 수정됩니다. 이 연구를 위해 연구자들은 제안된 부다페스트 수정 연구 기준을 사용할 계획입니다(Harden et al., 2013). CRPS는 다른 만성 통증 상태와 다릅니다. 신경병성-신경근 통증 또는 대상포진후 신경통과 같은, 또는 일반화된 비특이적 통증 상태-예: 섬유근육통; 즉, 통증은 감각 처리, 교감 신경 침범 및 운동 기능 장애의 명백하고 뚜렷한 변화와 관련이 있습니다. 이러한 개인에 대한 제한된 치료 옵션이 현재 존재하며 지침은 전문가 합의를 기반으로 합니다(Goebel et al, 2019). 기존 지식은 지지적 통증 조절 및 심리 치료를 통한 지속적인 물리 치료가 CRPS를 관리하는 가장 중요한 전략임을 시사합니다(Goebel et al, 2019).

반복적 경두개 자기 자극(rTMS)은 CRPS 환자의 통증을 비침습적으로 치료할 수 있는 잠재적인 기회를 제공합니다. 일부 연구에서는 CRPS 환자에서 rTMS의 진통 효과를 설명했습니다. Gaertneret al. (2018)은 CRPS 환자의 운동 피질에 10Hz 자극을 전달했습니다. 환자는 1회(n=6) 또는 5회(n=15) 치료 세션 중에서 선택할 수 있었습니다. 마지막 치료 세션 1주일 후에 두 그룹 모두에서 상당한 통증 감소가 입증되었습니다. 통증의 변화에는 그룹 차이가 없었습니다. 각 그룹의 2명의 환자는 치료 후 6주 이상 통증 완화에서 >50% 감소를 유지했습니다. 또한, Piceralli et al. (2010)은 12명의 CRPS 환자 그룹에서 운동 피질에 적용된 10Hz rTMS의 10회 세션 후 통증 감소를 관찰했습니다. 또한 Pleger et al. (2004)은 운동 피질에 rTMS를 한 번 적용하면 통증 완화를 일으키기에 충분하지만 통증 완화 지속 시간은 자극 후 45분 동안만 경험된다는 사실을 발견했습니다. rTMS는 신경병성 통증(NP)과 같은 다른 만성 통증 상태에도 사용되었습니다. 가짜 제어 연구는 척수 손상 환자의 NP 증상에 대한 일차 운동 피질에 적용된 rTMS의 진통 효과를 입증했습니다(Defrin et al., 2007; Jette et al., 2013; Yilmaz et al., 2014; Sun et al. ., 2019). 이러한 후자의 효과는 치료 직후에 발생하고(Jette et al., 2013) 치료 후 최대 6주까지 지속됩니다(Yilmaz et al., 2014).

만성 통증 상태는 다양할 수 있지만 rTMS의 진통 효과는 운동 피질의 자극으로 인한 통각 수용 억제 회로의 조절 결과인 것으로 제안됩니다(Lefaucheur et al., 2008; Nizard et al., 2012). 이 자극은 글루타메이트성 또는 GABAergic 신경 전달 물질 경로의 변화를 일으켜 통증 감각을 억제할 수 있습니다(Lefaucheur et al., 2008; Ciampi De Andrade et al., 2014). 또한 rTMS는 신경가소성 및 피질 회로의 재훈련을 제공합니다. 이는 CRPS 환자에서 변경된 피질 활동을 복원하는 데 사용할 수 있습니다(León et al., 2018).

다른 만성 통증 상태와 달리 CRPS 치료의 목적은 통증만을 목표로 하는 것이 아니라 질병의 진행을 조기에 중단하여 통증을 줄이는 것입니다. 한 가지 접근 방식은 영향을 받은 사지와 체감각 피질 사이의 구심성 연결을 강화하는 것입니다. 통증 외에도 CRPS는 체감각, 일차 운동 및 보조 운동 영역의 구조적 및 기능적 변화와 관련이 있습니다(Urits et al., 2018; Echalier et al., 2020). 특히, 체감각 피질에서 영향을 받은 사지의 피질 표현은 더 작고 인접한 영역과 더 많이 겹칩니다(Swart et al., 2009; Pietro et al., 2013). 이는 주변부에서 발생하는 구심성 입력이 감소한 결과로 추측됩니다(Legrain et al., 2011; Moseley et al., 2012). 또한 이러한 재구성은 통증을 피하기 위해 환자가 환측 사지를 최소한으로 사용함으로써 강화됩니다(Echalier et al., 2020). 이와 같이, 말초에서 발생하는 구심성 입력을 자극하는 감각 운동 작업이 체감각 피질 영역을 복원하는 데 도움이 되고 궁극적으로 이러한 환자의 통증 완화에 도움이 될 수 있는지 여부에 대한 의문이 제기되기 시작합니다.

이 연구의 목적은 18명의 환자를 대상으로 한 타당성 조사에서 연구 절차의 타당성을 조사하는 것입니다. 또한 감각 운동 훈련 작업과 함께 rTMS를 사용하여 CRPS I 환자에서 긍정적인 신경가소성 변화를 유도하여 일시적 및 장기적인 통증 완화 효과를 얻을 수 있는지 조사할 것입니다. rTMS는 신경 가소성을 촉진하는 감각 운동 피질 내 환경을 만들기 위해 손을 제어하는 ​​일차 운동 피질에 전달됩니다. 이것은 피질 흥분성을 증가시키는 고주파 rTMS를 통해 달성됩니다(León et al., 2018). 이것은 차례로 감각 운동 훈련 작업에 의해 제공되는 감각 운동 통합을 통해 달성된 신경내 연결 및 재구성을 촉진합니다. 이 작업에서는 2~5개의 손가락과 영향을 받은 손의 손목을 개별적으로 비침습적으로 자극하고 참가자가 해당 손가락이나 손목을 움직여야 합니다.

연구 설계: 모든 참가자는 서면 동의서를 제공합니다. 환자는 실험 기간 내내 현재 약물과 물리 요법을 유지할 것입니다. 참가자는 세 그룹 중 하나에 무작위로 배정됩니다. 모든 그룹은 상태에 따라 보존적 치료와 물리 치료를 계속 받게 됩니다. 그룹 A 제어는 개입을 경험하지 않고 그룹 B는 rTMS 및 감각 운동 훈련 개입을 경험합니다. 그룹 C는 감각 운동 훈련 중재만 경험할 것입니다. 개입은 4주 동안 주당 약 4일 수행됩니다. 이 4주 동안 그룹 A의 참가자는 어떠한 개입도 경험하지 않습니다.

연구 개입 절차: 반복적 경두개 자기 자극(rTMS)은 영향을 받은 손과 관계없이 오른쪽 APB(abductor pollicis brevis) 근육의 왼쪽 운동 피질 표현에 적용될 것입니다(Sun et al., 2019). 표면 근전도(EMG) 전극은 APB 근육 위의 피부에 배치됩니다. 피부 부위는 일회용 전극을 부착하기 전에 알코올을 사용하여 청소합니다. 다음으로 왼쪽 반구에서 오른쪽 APB 근육의 위치는 오른쪽 APB 표현의 대략적인 위치에 ~50% 최대 자극기 출력(MSO)에서 자극을 전달하고 크고 일관된 모터 유발 전위가 될 때까지 코일 위치를 조정하여 결정됩니다. MEP)가 도출됩니다. 조사자가 APB 근육에서 MEP를 얻을 수 없는 경우 조사자는 첫 번째 등쪽 골간근에서 MEP를 얻으려고 시도합니다. 크고 일관된 MEP를 도출하는 공간 위치는 Brainsight Neuronavigation을 사용하여 기록됩니다. 이 위치를 모터 핫스팟이라고 하며 개입 전체에서 사용됩니다. 이 절차를 완료하는 데 ~15분이 소요됩니다. rTMS 자극은 80% 휴식 운동 역치(RMT)에서 식별된 운동 핫스팟에 적용됩니다(Sun et al., 2019). RMT는 rTMS가 전달될 때마다 그리고 T0, T1 및 T2에서 수행됩니다. RMT를 얻기 위해 환자는 APB 핫스팟에 TMS의 단일 펄스를 수신합니다. RMT는 APB 근육이 휴식 상태일 때 10회 연속 시험 중 5회에서 50μV의 운동 반응을 유발하는 최소 TMS 강도로 정의됩니다. 이 절차를 완료하는 데 ~5분이 소요됩니다. RMT 보정 후 환자는 90mm 그림 8 코일을 사용하여 rTMS 자극을 받게 됩니다. 코일은 정중선에서 45°에서 두피와 접선에 위치하며 코일 핸들은 뒤쪽과 측면으로 5°를 가리킵니다. 환자는 10Hz 자극 주파수에서 2000 펄스를 받게 됩니다(Sun et al., 2019; Yilmaz et al., 2014; Jette et al., 2013; Kang et al., 2009; Nardone et al., 2017). 167편의 열차가 1.2초(열차 간 간격 3초) 동안 전달됩니다(Sun et al., 2019). rTMS 전달을 완료하는 데 ~11.5분이 소요됩니다.

그룹 B의 참가자의 경우 rTMS 직후 참가자는 막대 전극을 사용하여 고리 전극과 정중 신경을 사용하여 개별 손가락에 개별적으로 적용되는 디지털 및 정중 신경 자극을 포함하는 감각 운동 훈련 작업에 참여하게 됩니다. 그룹 C의 참가자는 미리 rTMS 없이 감각 운동 훈련 작업을 경험하게 됩니다. 감각 운동 훈련 작업 중에 참가자는 손가락(2-5) 중 하나 또는 손목의 정중 신경에 대한 신경 자극을 경험하게 됩니다. 영역 중 하나(손가락 또는 손목)가 1개 또는 2개의 자극 펄스로 2ms 동안 자극되면 시험이 시작됩니다. 자극의 수는 움직임의 양을 나타냅니다. 예를 들어 검지 손가락에 두 번의 자극 펄스를 가하려면 두 번의 굴곡 및 확장 작업이 필요합니다. 자극이 발생하면 참가자는 신경 자극이 느껴졌던 해당 영역을 구부리고 확장합니다. 이 교육은 약 30분이 소요됩니다.