Trattamento della sindrome dolorosa regionale complessa

Sfondo: La sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS) è una condizione di dolore cronico caratterizzata da una costellazione di disfunzioni sensoriali, motorie e autonomiche (Gierthmühlen et al., 2014). La CRPS può essere un disturbo debilitante che influisce drasticamente sulla qualità della vita. Esistono due tipi di CRPS; tipo 1 in cui non vi è alcuna lesione nervosa identificabile ma si verifica dopo un evento nocivo noto e comunemente comporta l'immobilizzazione e tipo 2 in cui è presente una lesione nervosa distinta. Ci sono sfide nella diagnosi di CRPS e attualmente i criteri di Budapest sono modificati per il contesto rilevante della ricerca o della pratica. Per questo studio i ricercatori intendono utilizzare i criteri di ricerca modificati di Budapest come suggerito (Harden et al., 2013). CRPS differisce da altre condizioni di dolore cronico; neuropatico, come il dolore radicolare o la nevralgia post-erpetica, o condizioni di dolore generalizzato non specifico, come la fibromialgia; in quanto, il dolore è associato ad alterazioni evidenti e distinte nell'elaborazione sensoriale, nel coinvolgimento nervoso simpatico e nella disfunzione motoria. Attualmente esistono opzioni terapeutiche limitate per questi individui e le linee guida si basano sul consenso degli esperti (Goebel et al, 2019). Le conoscenze esistenti suggeriscono che la fisioterapia continua con controllo del dolore di supporto e trattamento psicologico è la strategia più importante per gestire la CRPS (Goebel et al, 2019).

La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) offre una potenziale opportunità di trattare in modo non invasivo il dolore nei pazienti con CRPS. Alcuni studi hanno illustrato gli effetti analgesici della rTMS nei pazienti con CRPS. Gartner et al. (2018) hanno fornito una stimolazione di 10 Hz alla corteccia motoria in pazienti con CRPS. I pazienti potevano scegliere tra una (n= 6) o cinque (n= 15) sessioni di trattamento. Una significativa riduzione del dolore è stata dimostrata in entrambi i gruppi una settimana dopo l'ultima sessione di trattamento. Non c'erano differenze di gruppo nei cambiamenti nel dolore. Due pazienti di ciascun gruppo hanno mantenuto una riduzione del dolore superiore al 50% oltre le 6 settimane successive al trattamento. Inoltre, Piceralli et al. (2010) hanno osservato una riduzione del dolore dopo 10 sessioni di rTMS a 10 Hz applicate alla corteccia motoria in un gruppo di 12 pazienti con CRPS. Inoltre, Pleger et al. (2004) hanno scoperto che una sessione di rTMS applicata alla corteccia motoria era sufficiente per causare sollievo dal dolore, tuttavia la durata del sollievo è stata sperimentata solo per 45 minuti dopo la stimolazione. rTMS è stato utilizzato anche in altre condizioni di dolore cronico come il dolore neuropatico (NP). Studi controllati simulati hanno dimostrato gli effetti analgesici della rTMS applicata alla corteccia motoria primaria sui sintomi NP in pazienti con lesioni del midollo spinale (Defrin et al., 2007; Jette et al., 2013; Yilmaz et al., 2014; Sun et al. ., 2019). Questi ultimi effetti si verificano immediatamente dopo il trattamento (Jette et al., 2013) e persistono fino a sei settimane dopo il trattamento (Yilmaz et al., 2014).

Sebbene la condizione di dolore cronico possa variare, si suggerisce che gli effetti analgesici della rTMS siano il risultato della modulazione dei circuiti inibitori nocicettivi dalla stimolazione della corteccia motoria (Lefaucheur et al., 2008; Nizard et al., 2012). Questa stimolazione può causare cambiamenti nelle vie dei neurotrasmettitori glutamatergici o GABAergici che portano a una soppressione della sensazione di dolore (Lefaucheur et al., 2008; Ciampi De Andrade et al., 2014). Inoltre, rTMS facilita la neuroplasticità e il riaddestramento dei circuiti corticali. Questo può essere utilizzato per ripristinare l'attività corticale che è alterata nei pazienti con CRPS (León et al., 2018).

A differenza di altre condizioni di dolore cronico, lo scopo del trattamento della CRPS include l'arresto precoce della progressione della malattia e quindi la diminuzione del dolore, piuttosto che mirare solo al dolore. Un approccio consiste nel rafforzare le connessioni afferenti tra l'arto colpito e la corteccia somatosensoriale. Oltre al dolore, la CRPS è associata a cambiamenti strutturali e funzionali delle aree motorie somatosensoriali, primarie e supplementari (Urits et al., 2018; Echalier et al., 2020). Nello specifico, le rappresentazioni corticali dell'arto interessato nella corteccia somatosensoriale sono più piccole e possiedono una maggiore sovrapposizione con le aree adiacenti (Swart et al., 2009; Pietro et al., 2013). Si ipotizza che ciò sia il risultato di una diminuzione dell'input afferente proveniente dalla periferia (Legrain et al., 2011; Moseley et al., 2012). Inoltre, questa riorganizzazione è rafforzata dall'uso minimo dell'arto interessato da parte dei pazienti per evitare il dolore (Echalier et al., 2020). Pertanto, ciò inizia a sollevare la questione se un compito sensomotorio che stimola l'input afferente proveniente dalla periferia possa aiutare a ripristinare il territorio corticale somatosensoriale e, in ultima analisi, aiutare ad alleviare il dolore in questi pazienti.

L'obiettivo di questo studio è quello di indagare la fattibilità delle procedure di studio in uno studio di fattibilità che coinvolge 18 pazienti. Inoltre, l'uso di rTMS accoppiato con un compito di training sensomotorio sarà studiato nei pazienti con CRPS I, per indurre cambiamenti neuroplastici positivi in ​​modo da ottenere sollievo dal dolore temporaneo ea lungo termine. La rTMS verrà inviata alla corteccia motoria primaria che controlla la mano per creare un ambiente all'interno della corteccia motoria sensoriale che promuova la neuroplasticità. Ciò si ottiene attraverso rTMS ad alta frequenza che aumenta l'eccitabilità corticale (León et al., 2018). Ciò a sua volta promuove la connettività intraneuronale e la riorganizzazione raggiunta attraverso l'integrazione sensomotoria fornita dal compito di addestramento sensomotorio. In questo compito, le cifre da due a cinque e il polso della mano interessata saranno stimolate individualmente in modo non invasivo e richiederanno al partecipante di fare un movimento con quella cifra o polso.

Disegno dello studio: tutti i partecipanti forniranno il consenso informato scritto. I pazienti manterranno i loro attuali farmaci e fisioterapia per tutta la durata dell'esperimento. I partecipanti saranno assegnati in modo casuale in uno dei tre gruppi. Tutti i gruppi continueranno ad avere cure conservative e fisioterapia appropriate alla loro condizione. Il gruppo A-controllo non sperimenterà l'intervento, il gruppo B sperimenterà l'rTMS e l'intervento di training sensomotorio. Il gruppo C sperimenterà solo l'intervento di training sensomotorio. L'intervento verrà eseguito circa 4 giorni a settimana per 4 settimane. Durante questo periodo di 4 settimane, i partecipanti al gruppo A non sperimenteranno alcun intervento.

Procedura di intervento dello studio: la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) verrà applicata alla rappresentazione della corteccia motoria sinistra del muscolo abduttore destro del pollice (APB) indipendentemente dalla mano interessata (Sun et al., 2019). Gli elettrodi per l'elettromiografia di superficie (EMG) saranno posizionati sulla pelle sovrastante il muscolo APB. Il sito cutaneo verrà pulito con alcool prima di far aderire gli elettrodi monouso. Successivamente la posizione del muscolo APB destro nell'emisfero sinistro sarà determinata erogando stimoli a circa il 50% dell'uscita massima dello stimolatore (MSO) sulla posizione approssimativa della rappresentazione APB destra e regolando la posizione della bobina fino a potenziali evocati motori ampi e coerenti ( eurodeputati) sono sollecitati. Se gli investigatori non sono in grado di ottenere un MEP dal muscolo APB, gli investigatori tenteranno di ottenere il MEP dal primo muscolo interosseo dorsale. La posizione spaziale che suscita MEP grandi e coerenti sarà registrata utilizzando Brainsight Neuronavigation. Questa posizione è indicata come hotspot del motore e verrà utilizzata durante l'intervento. Questa procedura richiederà circa 15 minuti per essere completata. La stimolazione rTMS verrà applicata all'hotspot motorio identificato all'80% della soglia motoria a riposo (RMT) (Sun et al., 2019). La RMT verrà eseguita ogni volta che viene erogata la rTMS e a T0, T1 e T2. Per ottenere RMT, il paziente riceverà singoli impulsi di TMS nell'hotspot APB. L'RMT è definito come l'intensità minima della TMS che evoca una risposta motoria di 50 μV in 5 prove consecutive su 10 quando il muscolo APB è a riposo. Questa procedura richiederà circa 5 minuti per essere completata. Dopo la calibrazione dell'RMT, il paziente riceverà la stimolazione rTMS utilizzando una bobina a forma di 8 da 90 mm. La bobina sarà posizionata tangente al cuoio capelluto a 45° dalla linea mediana e l'impugnatura della bobina sarà puntata di 5° all'indietro e lateralmente. Il paziente riceverà 2000 impulsi a una frequenza di stimolazione di 10 Hz (Sun et al., 2019; Yilmaz et al., 2014; Jette et al., 2013; Kang et al., 2009; Nardone et al., 2017). Centosessantasette treni saranno consegnati per una durata di 1,2 secondi (3 secondi di intervallo tra i treni) (Sun et al., 2019). La consegna rTMS richiederà circa 11,5 minuti per essere completata.

Per i partecipanti al Gruppo B, immediatamente dopo rTMS il partecipante si impegnerà in un'attività di addestramento sensomotorio che prevede la stimolazione del nervo digitale e mediano applicata a ciascuna singola cifra separatamente utilizzando elettrodi ad anello e il nervo mediano utilizzando un elettrodo a barra. I partecipanti al gruppo C sperimenteranno prima il compito di allenamento sensomotorio senza rTMS. Durante l'attività di addestramento sensomotorio i partecipanti sperimenteranno la stimolazione nervosa di una delle loro dita (2-5) o del nervo mediano al polso. Una prova avrà inizio quando una delle aree (dito o polso) viene stimolata per 2 ms con uno o due impulsi di stimolazione. Il numero di stimolazioni indicherà la quantità di movimenti. Ad esempio, due impulsi di stimolazione al dito indice richiederebbero due azioni di flessione ed estensione. Una volta che si verifica la stimolazione, il partecipante fletterà ed estenderà l'area corrispondente in cui è stata avvertita la stimolazione nervosa. Questa formazione richiederà circa 30 minuti.