Лечение комплексного регионарного болевого синдрома

Актуальность: Комплексный региональный болевой синдром (КРБС) представляет собой хроническое болевое состояние, характеризующееся сочетанием сенсорной, моторной и вегетативной дисфункции (Gierthmühlen et al., 2014). КРБС может быть изнурительным расстройством, которое резко влияет на качество жизни. Есть два типа КРБС; тип 1, при котором нет идентифицируемого повреждения нерва, но возникает после известного вредного события и обычно включает иммобилизацию, и тип 2, при котором имеется отчетливое повреждение нерва. Существуют проблемы в диагностике КРБС, и в настоящее время будапештские критерии изменены для соответствующего контекста исследования или практики. Для этого исследования исследователи планируют использовать модифицированные Будапештские критерии исследования, как было предложено (Harden et al., 2013). КРБС отличается от других хронических болевых состояний; невропатические, такие как корешковая боль или постгерпетическая невралгия, или генерализованные неспецифические болевые состояния, такие как фибромиалгия; в этом случае боль связана с очевидными и отчетливыми изменениями сенсорной обработки, вовлечением симпатической нервной системы и двигательной дисфункцией. В настоящее время существуют ограниченные варианты лечения для этих людей, и рекомендации основаны на консенсусе экспертов (Goebel et al, 2019). Существующие знания свидетельствуют о том, что продолжение физиотерапии с поддерживающим обезболиванием и психологическое лечение является наиболее важной стратегией лечения КРБС (Goebel et al, 2019).

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) предлагает потенциальную возможность неинвазивного лечения боли у пациентов с КРБС. Некоторые исследования продемонстрировали обезболивающее действие рТМС у пациентов с КРБС. Гертнер и др. (2018) проводили стимуляцию моторной коры 10 Гц у пациентов с КРБС. Пациенты могли выбирать между одним (n=6) или пятью (n=15) сеансами лечения. Значительное уменьшение боли было продемонстрировано в обеих группах через неделю после последнего сеанса лечения. Групповых различий в изменении боли не было. У двух пациентов из каждой группы сохранялось снижение боли более чем на 50% в течение 6 недель после лечения. Кроме того, Piceralli et al. (2010) наблюдали уменьшение боли после 10 сеансов рТМС с частотой 10 Гц, воздействующей на моторную кору в группе из 12 пациентов с КРБС. Кроме того, Pleger et al. (2004) обнаружили, что одного сеанса rTMS, примененного к моторной коре, было достаточно, чтобы вызвать облегчение боли, однако продолжительность облегчения наблюдалась только в течение 45 минут после стимуляции. rTMS также используется при других хронических болевых состояниях, таких как невропатическая боль (NP). Имитация контролируемых исследований продемонстрировала обезболивающее действие рТМС, применяемой к первичной моторной коре, на симптомы НП у пациентов с повреждением спинного мозга (Defrin et al., 2007; Jette et al., 2013; Yilmaz et al., 2014; Sun et al. ., 2019). Эти последние эффекты возникают сразу после лечения (Jette et al., 2013) и сохраняются до шести недель после лечения (Yilmaz et al., 2014).

Хотя состояние хронической боли может варьироваться, предполагается, что обезболивающие эффекты рТМС являются результатом модуляции ноцицептивных тормозных цепей при стимуляции моторной коры (Lefaucheur et al., 2008; Nizard et al., 2012). Эта стимуляция может вызывать изменения в глутаматергических или ГАМКергических нейротрансмиттерных путях, что приводит к подавлению болевых ощущений (Lefaucheur et al., 2008; Ciampi De Andrade et al., 2014). Кроме того, rTMS способствует нейропластичности и переобучению корковых цепей. Это можно использовать для восстановления корковой активности, которая нарушена у пациентов с КРБС (León et al., 2018).

В отличие от других хронических болевых состояний, целью лечения КРБС является раннее прекращение прогрессирования заболевания и, таким образом, уменьшение боли, а не только устранение боли. Один из подходов заключается в усилении афферентных связей между пораженной конечностью и соматосенсорной корой. Помимо боли, КРБС связан со структурными и функциональными изменениями соматосенсорной, первичной и дополнительной моторных областей (Urits et al., 2018; Echalier et al., 2020). В частности, корковые представительства пораженной конечности в соматосенсорной коре меньше и имеют большее перекрытие с соседними областями (Swart et al., 2009; Pietro et al., 2013). Предполагается, что это является результатом уменьшения афферентного входа, поступающего с периферии (Legrain et al., 2011; Moseley et al., 2012). Кроме того, эта реорганизация подкрепляется минимальным использованием пораженной конечности пациентами, чтобы избежать боли (Echalier et al., 2020). Таким образом, это начинает поднимать вопрос о том, может ли сенсомоторная задача, которая стимулирует афферентные импульсы, исходящие от периферии, помочь восстановить соматосенсорную территорию коры и, в конечном итоге, помочь в облегчении боли у этих пациентов.

Целью данного исследования является изучение осуществимости процедур исследования в технико-экономическом обосновании с участием 18 пациентов. Кроме того, использование рТМС в сочетании с сенсомоторной тренировочной задачей будет исследовано у пациентов с КРБС I, чтобы вызвать положительные нейропластические изменения, чтобы вызвать временное и долгосрочное облегчение боли. rTMS будет доставлен в первичную моторную кору, контролирующую руку, чтобы создать в сенсорно-моторной коре среду, способствующую нейропластичности. Это достигается с помощью высокочастотной рТМС, которая повышает возбудимость коры (León et al., 2018). Это, в свою очередь, способствует внутринейронной связи и реорганизации, достигаемой за счет сенсомоторной интеграции, обеспечиваемой сенсомоторной тренировочной задачей. В этой задаче цифры со второго по пятый и запястье на пораженной руке будут неинвазивно стимулироваться индивидуально и требуют от участника движения этой цифрой или запястьем.

Дизайн исследования: все участники предоставят письменное информированное согласие. Пациенты сохранят свои текущие лекарства и физиотерапию на протяжении всего эксперимента. Участники будут случайным образом распределены в одну из трех групп. Все группы будут продолжать получать консервативное лечение и физиотерапию в соответствии с их состоянием. Группа A-контроль не будет подвергаться вмешательству, группа B будет подвергаться вмешательству rTMS и сенсомоторной тренировке. Группа C будет подвергаться только сенсомоторному тренировочному вмешательству. Вмешательство будет проводиться примерно 4 дня в неделю в течение 4 недель. В течение этого 4-недельного периода участники группы А не будут подвергаться никакому вмешательству.

Процедура исследовательского вмешательства: повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS) будет применяться к левому представлению моторной коры правой короткой мышцы, отводящей большой палец (APB), независимо от пораженной руки (Sun et al., 2019). Электроды поверхностной электромиографии (ЭМГ) будут размещены на коже над мышцей APB. Перед приклеиванием одноразовых электродов участок кожи будет очищен спиртом. Затем будет определено расположение правой мышцы APB в левом полушарии путем подачи стимулов на ~ 50 % максимальной мощности стимулятора (MSO) по сравнению с приблизительным местоположением правого представительства APB и регулировки положения катушки до больших и последовательных моторных вызванных потенциалов ( депутаты Европарламента). Если исследователи не могут получить MEP от мышцы APB, исследователи попытаются получить MEP от первой дорсальной межкостной мышцы. Пространственное положение, которое вызывает большие и последовательные MEP, будет записано с помощью Brainsight Neuronavigation. Это место называется точкой доступа двигателя и будет использоваться на протяжении всего вмешательства. Эта процедура займет ~ 15 минут. Стимуляция rTMS будет применяться к выявленной двигательной точке при 80% моторном пороге покоя (RMT) (Sun et al., 2019). RMT будет выполняться каждый раз при доставке rTMS, а также в T0, T1 и T2. Чтобы получить RMT, пациент получит одиночные импульсы TMS в точку доступа APB. RMT определяется как минимальная интенсивность TMS, которая вызывает двигательную реакцию 50 мкВ в 5 из 10 последовательных испытаний, когда мышца APB находится в состоянии покоя. Эта процедура займет ~ 5 минут. После калибровки RMT пациент получит стимуляцию rTMS с помощью катушки в форме восьмерки диаметром 90 мм. Катушка будет располагаться по касательной к коже головы под углом 45° от средней линии, а ручка катушки будет направлена ​​на 5° назад и латерально. Пациент получит 2000 импульсов с частотой стимуляции 10 Гц (Sun et al., 2019; Yilmaz et al., 2014; Jette et al., 2013; Kang et al., 2009; Nardone et al., 2017). Будет доставлено 167 поездов продолжительностью 1,2 с (интервал между поездами 3 с) (Sun et al., 2019). Доставка rTMS потребует ~ 11,5 мин.

Для участников группы B сразу после rTMS участник будет участвовать в сенсомоторной тренировочной задаче, которая включает стимуляцию пальцев и срединного нерва, применяемую к каждому отдельному пальцу отдельно с использованием кольцевых электродов и срединного нерва с помощью стержневого электрода. Участники группы C предварительно выполнят задание на сенсомоторную тренировку без рТМС. Во время сенсомоторной тренировки участники будут испытывать стимуляцию нерва либо одного из своих пальцев (2-5), либо срединного нерва на запястье. Испытание начнется, когда одна из областей (пальца или запястья) будет стимулироваться в течение 2 мс одним или двумя импульсами стимуляции. Количество стимуляций укажет количество движений. Например, два импульса стимуляции указательного пальца потребуют двух действий сгибания и разгибания. Как только происходит стимуляция, участник будет сгибать и расширять соответствующую область, где ощущалась стимуляция нерва. Это обучение займет около 30 минут.