ACTIVE 研究 - 脳室内出血を治療するための ACTIVE 体液交換の使用

脳室内出血 (IVH) は特に予後不良の徴候であり、50% から 80% の死亡率が予想されます。 IVH は、罹患率と死亡率の重要かつ独立した要因ですが、脳室内血栓の改善を目的とした治療法は限られています。 従来の治療は、凝固障害を矯正し、再出血や水頭症などの合併症を回避しながら、高血圧と頭蓋内圧を管理することに重点を置いています。 外科的治療だけでは、この疾患の自然史が大きく変わることはありません。 脳室造瘻術は ICP の制御に効果的であるように見えますが、この技術は罹患率をほとんど低下させず、炎症過程に対処していません。 通信性水頭症の重症度は、IVH 量および凝固した血液への CSF の曝露期間に関連しているようです。

出血患者の管理は、通常、神経外科医と神経集中治療医によって調整されます。 包括的なケアには、頭蓋内圧 (ICP)、脳灌流圧 (CPP)、および血行動態機能の監視と監視が含まれる必要があります。 さらに、感染の予防、生理的許容範囲内でのポジショニングおよび動員による不動の合併症は、脳内出血（ICH）後の結果を最適化する上で重要な役割を果たします。

脳脊髄液 (CSF) のドレナージと頭蓋内圧 (ICP) の監視を容易にする方法は複数あります。 通常、ICP は、脳実質または脳室に挿入されたデバイスを使用して測定されます。 側脳室に挿入された脳室カテーテル (VC) により、CSF の排出が可能になり、ICP の減少に役立ちます。

IRRAflow システムは、重力ドレナージのみに比べて IVH を洗い流す方が速いという考えに基づいて、能動的で制御された体液交換を行います。 IRRAflow は、定期的な制御された洗浄とカテーテル プローブの吸引を中性生理液と組み合わせます。 連続的な灌流は内部カテーテル プローブの表面全体を洗浄し、液体の動きはカテーテル プローブの頭蓋内外面での潜在的な血栓または細菌コロニーの形成を妨害するのに役立ち、それによって受動的ドレナージに関連する問題の根本的な原因である閉塞と感染を排除します。 さらに、IRRAflow 灌流は、安全アラームを含む継続的な ICP モニタリングと組み合わされています。 反対に、今日の標準治療である外部脳室ドレーン (EVD) などの受動的ドレナージでは、血栓の付着を克服できないため、本質的に非効率的です。 その結果、エボラ出血熱は一般に、臨床的に重要な血液量を排出するために多くの治療時間を必要とし、水頭症などの二次的な悪影響を引き起こすのに十分な量の残留血液を残すことがよくあります。 IRRAflow は、適切な灌漑パターンによって作成される病理学的コレクション内の連続的な圧力変動と同様に、生理学的流体でカテーテルを灌漑することにより、病理学的頭蓋内液を段階的かつ連続的に希釈することにより、排水効率を高めるように設計されています。 設計上、IRRAflow カテーテル プローブは、その開存性を維持する方法で定期的に洗浄されます。 理論的には、カテーテルの先端に蓄積された物質は次の灌注段階で洗い流されるため、カテーテルが詰まる可能性はほとんどありません。 さらに、各洗浄の量と流量は、IRRAflow カテーテル プローブの外面の長さが逆流によって洗浄されるようなものであり、細菌の定着の可能性をほぼ間違いなく減らします (IRRAS のファイルに関するデータ)。 安全性に関しては、IRRAflow は ICP を自動的に、確実に、継続的に監視し、患者の ICP が治療中の脳神経外科医によって設定された圧力範囲から外れると、直ちに視覚的アラームと音声アラームで病院職員に警告します。あらゆる治療の妥協。

IRRAflow システムの臨床的有効性は、ギリシャ、インド、スウェーデン、ドイツ、英国、米国、およびフィンランド。 このシステムは、くも膜下出血、脳室内出血、実質内出血、および硬膜下出血の治療に使用されています。 このシステムは 2014 年に CE マークを取得し、2017 年にドイツで限定的な市場リリースを開始しました。 2018 年 7 月に米国 FDA の認可を受け、デバイスが安全であるという結論に基づいて商業的に使用され始めました。 200 人の初期患者の症例報告データが会社によって収集され、ファイルに保存されています。 このデータは、灌漑設定が有効になっている場合 (未公開)、IRRAflow カテーテルの閉塞がゼロであることを示しています。 さらに、治療時間ははるかに短く、治療後の残留血液量は、治療中の脳神経外科医の予想よりも少なかった (31) (IRRAS のファイルに関するデータ)。 現在までに、IRRAflow 処理で検出された閉塞またはプローブ関連の感染は記録されていません。

現時点では、治療効果に関するレベル 1 のエビデンスはありません。 しかし、この治療法は新しく直感的に合理的であり、死亡率と罹患率が非常に高く、他に治療の選択肢がない脳室内出血患者に適用されます。

上記に照らして、IRRAflow® による能動的灌注は、受動的ドレナージと比較して心室内空間からの心室内血液のクリアランスに必要な時間を短縮するという仮説を評価するために、現在の臨床 ACTIVE 研究が開始されています。 さらに、能動的に制御された灌漑は、受動的ドレナージと比較して、カテーテルの閉塞と感染率を改善することができます。 これは、IRRAflow の作用メカニズムである Active Fluid Exchange (継続的な排水と ICP モニタリングを組み合わせた継続的でインテリジェントな灌漑) によって達成されます。 この積極的な体液交換は、心室の最適なウォッシュアウトを可能にし、従来の治療よりも優れた結果をもたらす可能性があります。 この仮説を支持する臨床的証拠は、Zhang et al., 2007 および前述の記事によってすでに確立されています。 研究者は、より侵襲性の低い方法で同様の結果を得ることができることを提供することを目指しています.

研究者は、ACTIVE 研究が、IRRAflow IVH クリアランス性能を特徴付け、デバイスの安全性を文書化する、これまでで最初のグレード 1 の証拠を提供し、さらに、臨床転帰および治療の費用対効果の潜在的な相関改善の予備的な兆候を提供することを期待しています。発作後の水頭症や中枢神経系（CNS）感染症などの術後合併症の潜在的な減少。 エンドポイントと目的については、以下で詳しく説明します。 肯定的な場合、この研究は、心室病変を伴う出血性脳卒中の治療における能動的体液交換の使用について極めて重要な議論を提供し、標準的な診療をより良い方向に変える可能性があります。

提案された研究は、受動的外部心室ドレナージ (CONTROL - EVD) と比較して、能動的外部心室ドレナージ (INTERVENTION - IRRAflow) による心室内血腫の排出の有効性と安全性を評価するための、多施設前向き、対照、無作為化試験です。

研究の無作為化は、登録後、患者が緊急治療室に提示されたときに行われます。 最初の診断と登録時に、CSF ドレナージが必要であると判断された場合、患者は IRRAflow with Active Fluid Exchange アーム (介入) または標準的な EVD アーム (対照) のいずれかに無作為に割り付けられます。 ランダム化は 1 対 1 で行われます。 これは、症例の 50% が介入に無作為に割り付けられ、50% が対照に割り付けられることを意味します。 EVD または IRRAflow によるドレナージ療法は、担当医が必要と判断する限り開始されます。 試験に登録されたすべての患者は、治療担当医師の選択により、標準治療に従って、追加の支持療法および医学的治療を受けます。 そのような治療には、神経集中治療、神経モニタリング、および頭蓋内出血の原因を特定した外科的または血管内閉塞が含まれる場合があります。 血管異常、動脈瘤など。 1) 治験からの患者の除外、2) 治験責任医師が決定したさらなる介入治療に対する倫理的または医学的安全上の禁忌の場合、介入治療は中止されます。