Étude ACTIVE - Utilisation de l'échange de fluides ACTIVE pour traiter l'hémorragie intraventriculaire

L'extension intraventriculaire de l'hémorragie (HIV) est un signe pronostique particulièrement sombre, avec une mortalité attendue entre 50% et 80%. L'IVH est un contributeur important et indépendant à la morbidité et à la mortalité, mais la thérapie visant à améliorer le caillot intraventriculaire a été limitée. La thérapie conventionnelle est centrée sur la gestion de l'hypertension et de la pression intracrânienne tout en corrigeant la coagulopathie et en évitant les complications telles que les saignements répétés et l'hydrocéphalie. Le traitement chirurgical seul n'a pas modifié l'histoire naturelle de la maladie de manière significative. Bien que la ventriculostomie semble être efficace pour contrôler la PIC, cette technique réduit peu la morbidité et ne traite pas le processus inflammatoire. La sévérité de l'hydrocéphalie communicante semble être liée au volume d'HIV et à la durée d'exposition du LCR au sang coagulé.

La prise en charge des patients hémorragiques est généralement orchestrée par des neurochirurgiens et des neuro-intensivistes. Les soins complets doivent inclure la surveillance et le contrôle de la pression intracrânienne (PIC), de la pression de perfusion cérébrale (PPC) et de la fonction hémodynamique. De plus, la prévention de l'infection, les complications de l'immobilité par le positionnement et la mobilisation dans la tolérance physiologique jouent un rôle important dans l'optimisation des résultats après une hémorragie intracérébrale (ICH).

Il existe plusieurs approches pour faciliter le drainage du liquide céphalo-rachidien (LCR) et la surveillance de la pression intracrânienne (PIC). En routine, l'ICP est mesurée à l'aide de dispositifs insérés dans le parenchyme cérébral ou les ventricules cérébraux. Un cathéter ventriculaire (VC) inséré dans le ventricule latéral permet le drainage du LCR pour aider à réduire l'ICP.

Le système IRRAflow effectue un échange de fluide actif et contrôlé, basé sur la notion qu'il est plus rapide d'éliminer l'IVH, par rapport au drainage par gravité seul. IRRAflow combine une irrigation et une aspiration périodiques et contrôlées de la sonde du cathéter avec des fluides physiologiques neutres. La perfusion continue nettoie toute la surface interne de la sonde du cathéter tandis que le mouvement du fluide aide à perturber la formation potentielle de caillots ou de colonies de bactéries sur la surface externe intracrânienne de la sonde du cathéter, éliminant ainsi les raisons sous-jacentes des problèmes associés au drainage passif : blocage et infection. De plus, la perfusion IRRAflow est associée à une surveillance ICP continue qui comprend des alarmes de sécurité. Au contraire, avec le drainage passif, tel que la norme de soins actuelle, le drain ventriculaire externe (EVD), est intrinsèquement inefficace en raison de son incapacité à surmonter l'adhérence des caillots sanguins. En conséquence, les MVE nécessitent généralement beaucoup de temps de traitement pour l'évacuation d'un volume sanguin cliniquement significatif et laissent souvent suffisamment de sang résiduel pour créer des effets indésirables secondaires, comme l'hydrocéphalie. IRRAflow a été conçu pour augmenter l'efficacité du drainage au moyen d'une dilution progressive et continue des fluides intracrâniens pathologiques en irriguant le cathéter avec des fluides physiologiques ainsi que les fluctuations de pression continues à l'intérieur de la collection pathologique, qui sont créées par les schémas d'irrigation appropriés. De par sa conception, la sonde du cathéter IRRAflow est irriguée régulièrement de manière à maintenir sa perméabilité. Les blocages du cathéter sont théoriquement très peu probables car toute accumulation de matériau à l'extrémité du cathéter est emportée lors de la phase d'irrigation suivante, qui se produira en quelques minutes au maximum. De plus, le volume et le débit de chaque irrigation sont tels que la longueur de la surface extérieure de la sonde du cathéter IRRAflow est lavée par le reflux, réduisant ainsi sans doute le risque de colonisation bactérienne (données internes à l'IRRAS). En ce qui concerne la sécurité, IRRAflow surveille automatiquement, de manière fiable et continue l'ICP et alerte le personnel hospitalier avec des alarmes visuelles et sonores immédiatement lorsque l'ICP du patient est hors de la plage de pression définie par le neurochirurgien traitant, ce qui élimine tout retard dans la détection d'un drainage insuffisant ou excessif et compromis de tout traitement.

L'efficacité clinique du système IRRAflow est actuellement validée dans une mesure limitée sur la base de séries de cas (niveau de preuve 4) avec un nombre total de patients d'environ 200 répartis dans plusieurs pays, notamment en Grèce, en Inde, en Suède, en Allemagne, au Royaume-Uni, aux États-Unis et Finlande. Le système a été utilisé pour traiter les hémorragies sous-arachnoïdiennes, intraventriculaires, intraparenchymateuses et sous-durales. Le système a été marqué CE en 2014 et a commencé une commercialisation limitée en Allemagne en 2017. Il a reçu l'autorisation de la FDA américaine en juillet 2018 et a commencé à être utilisé commercialement sur la base de la conclusion que l'appareil était sûr. Les données des rapports de cas sur les 200 premiers patients ont été recueillies par la société et conservées dans les dossiers. Les données ont montré qu'aucune occlusion du cathéter IRRAflow n'a été constatée lorsque le réglage d'irrigation a été activé (non publié). De plus, les durées de traitement étaient beaucoup plus courtes et les volumes sanguins résiduels post-traitement étaient inférieurs à ceux attendus par les neurochirurgiens traitants (31), (données internes à l'IRRAS). À ce jour, aucun blocage documenté ou infection associée à la sonde n'a été détecté dans aucun traitement IRRAflow.

À l'heure actuelle, il n'existe aucune preuve de niveau 1 de l'efficacité du traitement. Cependant, le traitement est nouveau et intuitivement rationnel, et il est appliqué aux patients souffrant d'hémorragie intraventriculaire, qui a un taux de mortalité et de morbidité extrêmement élevé, pour lesquels il n'y a pas d'autres options de traitement.

À la lumière de ce qui précède, l'étude clinique ACTIVE actuelle est lancée pour évaluer l'hypothèse selon laquelle l'irrigation active par IRRAflow® réduira le temps nécessaire à l'élimination du sang intraventriculaire de l'espace intraventriculaire par rapport au drainage passif. En outre, l'irrigation contrôlée active peut améliorer les taux d'occlusion et d'infection du cathéter par rapport au drainage passif. Ceci est accompli grâce au mécanisme d'action d'IRRAflow, Active Fluid Exchange (irrigation continue et intelligente combinée à un drainage continu et à une surveillance ICP). Cet échange de liquide actif pourrait permettre un lavage optimal des ventricules, conduisant ainsi à de meilleurs résultats que le traitement traditionnel. Des preuves cliniques à l'appui de cette hypothèse ont déjà été établies par Zhang et al., 2007, et l'article susmentionné. Les enquêteurs visent à fournir que des résultats similaires peuvent être obtenus par des méthodes moins invasives.

Les enquêteurs s'attendent à ce que l'étude ACTIVE fournisse les premières preuves de grade 1 à ce jour caractérisant les performances d'élimination IRRAflow IVH, documentant la sécurité du dispositif et fournissant en outre des indications préliminaires sur les améliorations corrélées potentielles des résultats cliniques et du rapport coût-efficacité du traitement ainsi qu'un réduction potentielle des complications post-chirurgicales telles que l'hydrocéphalie post-ictus et l'infection du système nerveux central (SNC). Les points finaux et les objectifs sont détaillés ci-dessous. Si elle est positive, l'étude fournira un argument central pour l'utilisation de l'échange actif de fluides dans le traitement de l'AVC hémorragique avec atteinte ventriculaire, modifiant potentiellement la pratique standard pour le mieux

L'étude proposée est un essai multicentrique prospectif, contrôlé et randomisé visant à évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'évacuation d'un hématome intraventriculaire par drainage ventriculaire externe actif (INTERVENTION - IRRAflow) par rapport au drainage ventriculaire externe passif (CONTROL - EVD).

La randomisation de l'étude aura lieu après l'inscription lors de la présentation du patient à la salle d'urgence. Lors du diagnostic initial et de l'inscription, s'il est déterminé qu'un drainage du LCR est nécessaire, le patient sera randomisé soit dans le bras IRRAflow avec échange actif de fluides (intervention) soit dans un bras EVD de pratique standard (contrôle). La randomisation se produira de manière 1 pour 1. Cela signifie que 50 % des cas seront randomisés pour l'intervention et 50 % pour le contrôle. La thérapie de drainage avec EVD ou IRRAflow commencera aussi longtemps que cela sera jugé nécessaire par le médecin traitant. Tous les patients inscrits à l'essai recevront un traitement de soutien et médical supplémentaire au choix du médecin traitant et conformément aux normes de soins. Un tel traitement peut inclure des soins neuro-intensifs, une surveillance neurologique et une occlusion chirurgicale ou endovasculaire identifiée comme sources d'hémorragie intracrânienne, par ex. anomalies vasculaires, anévrismes, etc. Le traitement interventionnel sera arrêté en cas 1) d'exclusion du patient de l'essai, 2) de contre-indications éthiques ou de sécurité médicale pour un traitement interventionnel ultérieur déterminé par les Investigateurs.