Исследование ACTIVE - использование ACTIVE жидкостного обмена для лечения внутрижелудочкового кровоизлияния

Внутрижелудочковое распространение кровоизлияния (ВЖК) является особенно плохим прогностическим признаком с ожидаемой смертностью от 50% до 80%. ВЖК вносит значительный и независимый вклад в заболеваемость и смертность, однако терапия, направленная на уменьшение внутрижелудочкового сгустка, была ограничена. Традиционная терапия сосредоточена на контроле гипертонии и внутричерепного давления при коррекции коагулопатии и предотвращении осложнений, таких как повторное кровотечение и гидроцефалия. Хирургическая терапия сама по себе существенно не изменила естественное течение болезни. Хотя вентрикулостомия, по-видимому, эффективна для контроля ВЧД, этот метод мало снижает заболеваемость и не воздействует на воспалительный процесс. Тяжесть сообщающейся гидроцефалии, по-видимому, связана с объемом ВЖК и продолжительностью контакта ЦСЖ со свернувшейся кровью.

Ведение геморрагических больных обычно осуществляется нейрохирургами и нейрореаниматологами. Комплексная помощь должна включать наблюдение и мониторинг внутричерепного давления (ВЧД), церебрального перфузионного давления (ЦПД) и гемодинамической функции. Кроме того, профилактика инфекции, осложнений неподвижности посредством позиционирования и мобилизации в пределах физиологической переносимости играет важную роль в оптимизации исходов после внутримозгового кровоизлияния (ВМК).

Существует несколько подходов к облегчению дренирования спинномозговой жидкости (ЦСЖ) и мониторингу внутричерепного давления (ВЧД). Обычно ВЧД измеряют с помощью устройств, вводимых в паренхиму головного мозга или желудочки головного мозга. Вентрикулярный катетер (VC), вставленный в боковой желудочек, позволяет дренировать спинномозговую жидкость, чтобы помочь снизить внутричерепное давление.

Система IRRAflow осуществляет активный, контролируемый обмен жидкости, исходя из того, что промывание ВЖК происходит быстрее, чем при использовании только гравитационного дренажа. IRRAflow сочетает в себе периодическое контролируемое орошение и аспирацию катетерного зонда нейтральными физиологическими жидкостями. Непрерывная перфузия очищает всю внутреннюю поверхность катетерного зонда, в то время как движение жидкости помогает разрушить потенциальный сгусток или образование колоний бактерий на внутричерепной внешней поверхности катетерного зонда, тем самым устраняя основные причины проблем, связанных с пассивным дренированием: закупорку и инфекцию. Кроме того, перфузия IRRAflow сочетается с непрерывным мониторингом внутричерепного давления, который включает сигналы тревоги безопасности. Напротив, при пассивном дренировании, таком как сегодняшний стандарт лечения, наружный вентрикулярный дренаж (ВВД) по своей природе неэффективен из-за его неспособности преодолеть адгезию тромба. В результате при БВВЭ обычно требуется много времени для эвакуации клинически значимого объема крови, и часто остается достаточно объема остаточной крови, чтобы вызвать вторичные побочные эффекты, такие как гидроцефалия. IRRAflow был разработан для повышения эффективности дренирования за счет постепенного и непрерывного разведения патологических внутричерепных жидкостей за счет орошения катетера физиологическими жидкостями, а также непрерывных колебаний давления внутри патологического скопления, которые создаются соответствующими схемами ирригации. В соответствии с конструкцией зонд катетера IRRAflow регулярно промывается таким образом, чтобы поддерживать его проходимость. Закупорка катетера теоретически очень маловероятна, поскольку любое скопление материала на кончике катетера смывается во время следующей фазы ирригации, которая произойдет максимум через пару минут. Кроме того, объем и скорость потока каждой ирригации таковы, что длина внешней поверхности зонда катетера IRRAflow омывается обратным потоком, что, возможно, снижает вероятность бактериальной колонизации (данные в файле IRRAS). Что касается безопасности, IRRAflow автоматически, надежно и непрерывно контролирует внутричерепное давление и предупреждает персонал больницы визуальными и звуковыми сигналами немедленно, когда внутричерепное давление пациента выходит за пределы диапазона давления, установленного лечащим нейрохирургом, что устраняет любые задержки в обнаружении недостаточного или чрезмерного дренирования и компромисс любого лечения.

Клиническая эффективность системы IRRAflow в настоящее время подтверждена в ограниченной степени на основе серии случаев (уровень доказательности 4) с общим числом пациентов около 200, распределенных по нескольким странам, включая Грецию, Индию, Швецию, Германию, Великобританию, США и другие страны. Финляндия. Система использовалась для лечения субарахноидальных, внутрижелудочковых, интрапаренхиматозных и субдуральных кровоизлияний. В 2014 году система получила маркировку CE, а в 2017 году ее ограниченный выпуск на рынок Германии начался. Он получил разрешение FDA США в июле 2018 года и начал использоваться в коммерческих целях на основании вывода о безопасности устройства. Данные истории болезни 200 первых пациентов были собраны компанией и сохранены в файле. Данные показали, что окклюзий катетера IRRAflow не было, когда была активирована настройка ирригации (не опубликовано). Кроме того, время лечения было намного короче, а остаточные объемы крови после лечения были меньше, чем ожидали лечащие нейрохирурги (31) (данные в файле IRRAS). На сегодняшний день не было зафиксировано каких-либо блокировок или инфекций, связанных с зондом, при любом лечении IRRAflow.

В настоящее время нет доказательств 1-го уровня эффективности лечения. Однако лечение является новым и интуитивно рациональным и применяется у больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, имеющих чрезвычайно высокую смертность и заболеваемость, для которых не существует других вариантов лечения.

В свете вышесказанного инициируется текущее клиническое исследование ACTIVE для оценки гипотезы о том, что активная ирригация с помощью IRRAflow® сократит время, необходимое для клиренса внутрижелудочковой крови из внутрижелудочкового пространства, по сравнению с пассивным дренированием. Кроме того, активная контролируемая ирригация может улучшить окклюзию катетера и частоту инфицирования по сравнению с пассивным дренированием. Это достигается благодаря механизму действия IRRAflow, Active Fluid Exchange (непрерывное интеллектуальное орошение в сочетании с непрерывным дренажем и мониторингом внутричерепного давления). Этот активный обмен жидкостью может обеспечить оптимальное вымывание желудочков, что приведет к лучшим результатам, чем традиционное лечение. Клинические данные, подтверждающие эту гипотезу, уже были установлены Zhang et al., 2007 и вышеупомянутой статьей. Исследователи стремятся обеспечить, чтобы аналогичные результаты можно было получить с помощью менее инвазивных методов.

Исследователи ожидают, что исследование ACTIVE предоставит первые на сегодняшний день доказательства 1-го уровня, характеризующие эффективность очистки IRRAflow IVH, документируя безопасность устройства, а также предоставит предварительные указания на потенциальные коррелированные улучшения клинических результатов и экономической эффективности лечения, а также потенциальное снижение послеоперационных осложнений, таких как постинсультная гидроцефалия и инфекция центральной нервной системы (ЦНС). Конечные точки и цели более подробно описаны ниже. В случае положительного результата исследование станет основным аргументом в пользу использования активного обмена жидкостью при лечении геморрагического инсульта с поражением желудочков, что потенциально изменит стандартную практику к лучшему.

Предлагаемое исследование представляет собой многоцентровое проспективное контролируемое рандомизированное исследование для оценки эффективности и безопасности эвакуации внутрижелудочковой гематомы с помощью активного наружного вентрикулярного дренирования (INTERVENTION - IRRAflow) по сравнению с пассивным наружным желудочковым дренажем (CONTROL - EVD).

Рандомизация исследования будет происходить после включения пациента в отделение неотложной помощи. При первоначальной диагностике и регистрации, если будет определено, что дренаж спинномозговой жидкости необходим, пациент будет рандомизирован либо в группу IRRAflow с активной заменой жидкости (вмешательство), либо в группу стандартной практики БВВЭ (контроль). Рандомизация будет происходить 1 к 1. Это означает, что 50% случаев будут рандомизированы для вмешательства и 50% для контроля. Дренажная терапия с помощью EVD или IRRAflow будет начинаться до тех пор, пока лечащий врач сочтет это необходимым. Все пациенты, включенные в исследование, будут получать дополнительное поддерживающее и медикаментозное лечение по выбору лечащего врача и в соответствии со стандартом лечения. Такое лечение может включать нейрореанимацию, нейромониторинг и хирургическую или эндоваскулярную окклюзию выявленных источников внутричерепного кровоизлияния, т.е. сосудистые аномалии, аневризмы и др. Интервенционное лечение будет прекращено в случае 1) исключения пациента из исследования, 2) противопоказаний этической или медицинской безопасности для дальнейшего интервенционного лечения, определенных Исследователями.