ACTIVE-Studie – Verwendung von ACTIVE-Flüssigkeitsaustausch zur Behandlung von intraventrikulären Blutungen

Die intraventrikuläre Ausdehnung der Blutung (IVH) ist ein besonders schlechtes prognostisches Zeichen mit einer erwarteten Mortalität zwischen 50 % und 80 %. IVH ist ein signifikanter und unabhängiger Beitrag zur Morbidität und Mortalität, dennoch ist eine Therapie, die auf die Verbesserung des intraventrikulären Gerinnsels gerichtet ist, begrenzt gewesen. Die konventionelle Therapie konzentriert sich auf die Behandlung von Bluthochdruck und Hirndruck bei gleichzeitiger Korrektur der Koagulopathie und Vermeidung von Komplikationen wie Nachblutung und Hydrozephalus. Die chirurgische Therapie allein hat den natürlichen Krankheitsverlauf nicht wesentlich verändert. Obwohl die Ventrikulostomie bei der Kontrolle des ICP wirksam zu sein scheint, trägt diese Technik wenig zur Verringerung der Morbidität bei und geht nicht auf den Entzündungsprozess ein. Die Schwere des kommunizierenden Hydrozephalus scheint mit dem IVH-Volumen und der Dauer der Exposition von CSF gegenüber geronnenem Blut zusammenzuhängen.

Die Behandlung hämorrhagischer Patienten wird typischerweise von Neurochirurgen und Neurointensivisten koordiniert. Eine umfassende Versorgung sollte die Überwachung und Überwachung des intrakraniellen Drucks (ICP), des zerebralen Perfusionsdrucks (CPP) und der hämodynamischen Funktion umfassen. Darüber hinaus spielen die Prävention von Infektionen, Komplikationen der Immobilität durch Positionierung und Mobilisierung innerhalb der physiologischen Toleranz eine wichtige Rolle bei der Optimierung der Ergebnisse nach intrazerebraler Blutung (ICH).

Es gibt mehrere Ansätze, um die Liquordrainage (CSF) und die Überwachung des Hirndrucks (ICP) zu erleichtern. Routinemäßig wird der ICP unter Verwendung von Geräten gemessen, die in das Gehirnparenchym oder die Hirnventrikel eingeführt werden. Ein in den lateralen Ventrikel eingeführter Ventrikelkatheter (VC) ermöglicht die Liquordrainage, um den ICP zu reduzieren.

Das IRRAflow-System führt einen aktiven, kontrollierten Flüssigkeitsaustausch durch, basierend auf der Vorstellung, dass IVH im Vergleich zur alleinigen Schwerkraftdrainage schneller ausgewaschen wird. IRRAflow kombiniert periodisches, kontrolliertes Spülen und Absaugen der Kathetersonde mit neutralen physiologischen Flüssigkeiten. Die kontinuierliche Perfusion reinigt die gesamte Oberfläche der inneren Kathetersonde, während die Flüssigkeitsbewegung dazu beiträgt, eine mögliche Bildung von Gerinnseln oder Bakterienkolonien auf der intrakraniellen Außenfläche der Kathetersonde zu unterbrechen, wodurch die zugrunde liegenden Gründe für die Probleme im Zusammenhang mit der passiven Drainage beseitigt werden: Verstopfung und Infektion. Darüber hinaus wird die IRRAflow-Perfusion mit einer kontinuierlichen ICP-Überwachung kombiniert, die Sicherheitsalarme umfasst. Im Gegensatz dazu ist die externe Ventrikeldrainage (EVD) bei passiver Drainage, wie sie heute Standard der Versorgung ist, von Natur aus ineffizient, da sie nicht in der Lage ist, die Adhäsion von Blutgerinnseln zu überwinden. Infolgedessen benötigen EVDs im Allgemeinen viel Behandlungszeit für die Evakuierung eines klinisch signifikanten Blutvolumens und lassen oft genug Restblut zurück, um sekundäre Nebenwirkungen wie Hydrozephalus hervorzurufen. IRRAflow wurde entwickelt, um die Drainageeffizienz durch allmähliche und kontinuierliche Verdünnung der pathologischen intrakraniellen Flüssigkeiten durch Spülen des Katheters mit physiologischen Flüssigkeiten sowie die kontinuierlichen Druckschwankungen innerhalb der pathologischen Sammlung zu erhöhen, die durch die entsprechenden Spülmuster erzeugt werden. Die IRRAflow-Kathetersonde wird konstruktionsbedingt regelmäßig so gespült, dass ihre Durchgängigkeit erhalten bleibt. Katheterverstopfungen sind theoretisch sehr unwahrscheinlich, da Materialansammlungen an der Katheterspitze während der nächsten Spülphase weggespült werden, was in höchstens ein paar Minuten der Fall sein wird. Darüber hinaus sind das Volumen und die Flussrate jeder Spülung so, dass die Länge der Außenfläche der IRRAflow-Kathetersonde durch Rückfluss umspült wird, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Besiedelung wohl verringert wird (Daten liegen bei IRRAS vor). Aus Sicherheitsgründen überwacht IRRAflow den ICP automatisch, zuverlässig und kontinuierlich und alarmiert das Krankenhauspersonal sofort mit visuellen und akustischen Alarmen, wenn der ICP des Patienten außerhalb des vom behandelnden Neurochirurgen festgelegten Druckbereichs liegt, wodurch jegliche Verzögerung bei der Erkennung von Unter- oder Überdrainage und eliminiert wird Kompromiss jeder Behandlung.

Die klinische Wirksamkeit des IRRAflow-Systems wird derzeit in begrenztem Umfang basierend auf Fallserien (Evidenzgrad 4) mit einer Gesamtzahl von Patienten von etwa 200, verteilt auf mehrere Länder, einschließlich Griechenland, Indien, Schweden, Deutschland, Großbritannien, USA, und Finnland. Das System wurde zur Behandlung von subarachnoidalen, intraventrikulären, intraparenchymalen und subduralen Blutungen verwendet. Das System wurde 2014 CE-gekennzeichnet und begann 2017 mit der begrenzten Markteinführung in Deutschland. Es erhielt im Juli 2018 die US-FDA-Zulassung und begann mit der kommerziellen Nutzung, basierend auf der Schlussfolgerung, dass das Gerät sicher ist. Fallberichtsdaten zu den 200 ersten Patienten wurden vom Unternehmen gesammelt und archiviert. Die Daten haben gezeigt, dass keine Okklusionen des IRRAflow-Katheters aufgetreten sind, wenn die Spülungseinstellung aktiviert war (unveröffentlicht). Darüber hinaus waren die Behandlungszeiten viel kürzer und die Restblutvolumina nach der Behandlung geringer als von den behandelnden Neurochirurgen erwartet (31), (Daten liegen bei IRRAS vor). Bisher wurden bei keiner IRRAflow-Behandlung dokumentierte Blockaden oder sondenassoziierte Infektionen festgestellt.

Derzeit gibt es keine Evidenz der Stufe 1 für die Wirksamkeit der Behandlung. Die Behandlung ist jedoch neu und intuitiv rational und wird bei Patienten mit intraventrikulärer Blutung angewendet, die eine extrem hohe Mortalitäts- und Morbiditätsrate aufweist, für die es keine anderen Behandlungsoptionen gibt.

Vor diesem Hintergrund wird die aktuelle klinische ACTIVE-Studie initiiert, um die Hypothese zu bewerten, dass die aktive Spülung durch IRRAflow® die Zeit, die für die Entfernung des intraventrikulären Blutes aus dem intraventrikulären Raum benötigt wird, im Vergleich zur passiven Drainage verkürzt. Darüber hinaus kann eine aktiv gesteuerte Spülung den Katheterverschluss und die Infektionsraten im Vergleich zur passiven Drainage verbessern. Dies wird durch den Wirkmechanismus von IRRAflow, Active Fluid Exchange (kontinuierliche, intelligente Spülung kombiniert mit kontinuierlicher Drainage und ICP-Überwachung), erreicht. Dieser aktive Flüssigkeitsaustausch könnte eine optimale Auswaschung der Ventrikel ermöglichen und somit zu besseren Ergebnissen als bei einer herkömmlichen Behandlung führen. Klinische Beweise, die diese Hypothese stützen, wurden bereits von Zhang et al., 2007, und dem oben genannten Artikel erstellt. Die Forscher zielen darauf ab, dass ähnliche Ergebnisse durch weniger invasive Methoden erzielt werden können.

Die Prüfärzte erwarten, dass die ACTIVE-Studie den bisher ersten Grad-1-Nachweis liefern wird, der die IRRAflow IVH-Clearance-Leistung charakterisiert, die Gerätesicherheit dokumentiert und zusätzlich vorläufige Hinweise auf die potenziellen korrelierten Verbesserungen des klinischen Ergebnisses und der Kosteneffizienz der Behandlung liefert sowie a potenzielle Reduzierung postoperativer Komplikationen wie postictus hydrocephalus und Infektionen des zentralen Nervensystems (ZNS). Endpunkte und Ziele werden weiter unten näher erläutert. Im positiven Fall wird die Studie ein entscheidendes Argument für die Verwendung des aktiven Flüssigkeitsaustauschs bei der Behandlung von hämorrhagischen Schlaganfällen mit ventrikulärer Beteiligung liefern und möglicherweise die Standardpraxis zum Besseren verändern

Die vorgeschlagene Studie ist eine multizentrische, prospektive, kontrollierte, randomisierte Studie zur Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit der Evakuierung von intraventrikulären Hämatomen durch aktive externe ventrikuläre Drainage (INTERVENTION – IRRAflow) im Vergleich zu passiver externer ventrikulärer Drainage (CONTROL – EVD).

Die Randomisierung der Studie erfolgt nach der Registrierung bei der Vorstellung des Patienten in der Notaufnahme. Wenn bei der Erstdiagnose und Aufnahme festgestellt wird, dass eine Liquordrainage erforderlich ist, wird der Patient randomisiert entweder dem IRRAflow-Arm mit aktivem Flüssigkeitsaustausch (Intervention) oder einem Standard-EVD-Arm (Kontrolle) zugewiesen. Die Randomisierung erfolgt im Verhältnis 1 zu 1. Das bedeutet, dass 50 % der Fälle der Intervention und 50 % der Kontrolle randomisiert werden. Die Drainagetherapie mit EVD oder IRRAflow wird so lange fortgesetzt, wie es der behandelnde Arzt für notwendig erachtet. Alle an der Studie teilnehmenden Patienten erhalten eine zusätzliche unterstützende und medizinische Behandlung nach Wahl des behandelnden Arztes und in Übereinstimmung mit dem Behandlungsstandard. Eine solche Behandlung kann neurointensivmedizinische Versorgung, Neuromonitoring und chirurgische oder endovaskuläre Okklusion umfassen, die identifizierte Quellen für intrakranielle Blutungen, z. Gefäßanomalien, Aneurismen usw. Die interventionelle Behandlung wird abgebrochen, wenn 1) der Patient aus der Studie ausgeschlossen wird, 2) ethische oder medizinische Sicherheitskontraindikationen für eine weitere interventionelle Behandlung von den Prüfärzten festgestellt werden.