AKTIV studie - Bruk av AKTIV væskeutveksling for å behandle intraventrikulær blødning

Intraventrikulær forlengelse av blødning (IVH) er et spesielt dårlig prognostisk tegn, med forventet dødelighet mellom 50 % og 80 %. IVH er en betydelig og uavhengig bidragsyter til sykelighet og dødelighet, men terapi rettet mot å lindre intraventrikulær blodpropp har vært begrenset. Konvensjonell terapi fokuserer på å håndtere hypertensjon og intrakranielt trykk, samtidig som koagulopati korrigeres og komplikasjoner som reblødning og hydrocephalus unngås. Kirurgisk terapi alene har ikke endret sykdommens naturhistorie vesentlig. Selv om ventrikulostomi ser ut til å være effektiv for å kontrollere ICP, gjør denne teknikken lite for å redusere sykelighet og adresserer ikke den inflammatoriske prosessen. Alvorlighetsgraden av kommuniserende hydrocephalus ser ut til å være relatert til IVH-volum og varigheten av eksponering av CSF for levret blod.

Behandling av hemoragiske pasienter er vanligvis orkestrert av nevrokirurger og nevro-intensivister. Omfattende omsorg bør inkludere overvåking og overvåking av intrakranielt trykk (ICP), cerebralt perfusjonstrykk (CPP) og hemodynamisk funksjon. Videre spiller forebygging av infeksjon, komplikasjoner av immobilitet gjennom posisjonering og mobilisering innenfor fysiologisk toleranse en viktig rolle i å optimalisere utfall etter intracerebral blødning (ICH).

Det finnes flere tilnærminger for å lette drenering av cerebrospinalvæske (CSF) og overvåking av intrakranielt trykk (ICP). Rutinemessig måles ICP ved bruk av enheter satt inn i hjerneparenkymet eller hjerneventriklene. Et ventrikulært kateter (VC) satt inn i den laterale ventrikkelen tillater drenering av CSF for å redusere ICP.

IRRAflow-systemet utfører aktiv, kontrollert væskeutveksling, basert på ideen om at det er raskere å vaske ut IVH, sammenlignet med gravitasjonsdrenering alene. IRRAflow kombinerer periodisk, kontrollert irrigasjon og aspirasjon av katetersonden med nøytrale fysiologiske væsker. Den kontinuerlige perfusjonen renser hele den indre kateterprobens overflate mens væskebevegelsen bidrar til å forstyrre potensiell koagel- eller bakteriekolonidannelse på katetersondens intrakranielle ytre overflate, og eliminerer dermed de underliggende årsakene til problemene forbundet med passiv drenering: blokkering og infeksjon. Videre er IRRAflow perfusjon kombinert med kontinuerlig ICP-overvåking som inkluderer sikkerhetsalarmer. I motsetning til, med passiv drenering, slik som dagens standard for omsorg, er det eksterne ventrikulære drenet (EVD), iboende ineffektivt på grunn av dets manglende evne til å overvinne adhesjon av blodpropp. Som et resultat trenger EVD-er generelt mye behandlingstid for evakuering av et klinisk signifikant blodvolum og etterlater ofte nok volum av gjenværende blod til å skape sekundære bivirkninger, som hydrocephalus. IRRAflow ble designet for å øke dreneringseffektiviteten ved hjelp av gradvis og kontinuerlig fortynning av de patologiske intrakranielle væskene gjennom å skylle kateteret med fysiologiske væsker samt de kontinuerlige trykksvingningene inne i den patologiske samlingen, som skapes av passende skyllemønstre. IRRAflow-katetersonden skylles regelmessig på en måte som opprettholder dens åpenhet. Kateterblokkeringer er teoretisk svært usannsynlig siden eventuell opphopning av materiale ved kateterets spiss vaskes bort i løpet av neste skyllefase, som vil skje i løpet av høyst et par minutter. I tillegg er volumet og strømningshastigheten for hver irrigasjon slik at lengden på IRRAflow-katetersondens ytre overflate vaskes av tilbakestrømning, noe som uten tvil reduserer sjansen for bakteriell kolonisering (Data on File at IRRAS). Når det gjelder sikkerhet, overvåker IRRAflow automatisk, pålitelig og kontinuerlig ICP og varsler sykehuspersonell med visuelle og lydalarmer umiddelbart når pasientens ICP er utenfor trykkområdet angitt av den behandlende nevrokirurgen, noe som eliminerer enhver forsinkelse i detektering av under- eller overdrenering og enhver behandlings kompromiss.

Den kliniske effekten av IRRAflow-systemet er for tiden validert i begrenset grad basert på case-serier (bevisgrad 4) med et totalt antall pasienter rundt 200 fordelt på flere land, inkludert i Hellas, India, Sverige, Tyskland, Storbritannia, USA og Finland. Systemet har blitt brukt til å behandle subaraknoidale, intraventrikulære, intraparenkymale og subdurale blødninger. Systemet ble CE-merket i 2014 og startet begrenset markedsutgivelse i Tyskland i 2017. Den fikk amerikansk FDA-godkjenning i juli 2018 og begynte å bli brukt kommersielt basert på konklusjonen om at enheten var trygg. Saksrapportdata om de 200 første pasientene har blitt samlet inn av selskapet og oppbevart på arkivet. Dataene har vist at null IRRAflow-kateterokklusjoner har vært opplevd når skylleinnstillingen er aktivert (upublisert). Videre var behandlingstidene mye kortere og gjenværende blodvolumer etter behandling var mindre enn forventet av de behandlende nevrokirurgene (31), (Data on File at IRRAS). Til dags dato har det ikke vært noen dokumenterte blokkeringer eller probe-assosierte infeksjoner påvist i noen IRRAflow-behandling.

For tiden er det ingen nivå 1 bevis for behandlingseffekt. Behandlingen er imidlertid ny og intuitivt rasjonell, og den brukes på pasienter med intraventrikulær blødning, som har ekstremt høy dødelighet og sykelighet, som det ikke finnes andre behandlingsmuligheter for.

I lys av ovenstående, blir den nåværende kliniske ACTIVE-studien igangsatt for å evaluere hypotesen om at aktiv skylling med IRRAflow® vil redusere tiden som trengs for fjerning av intraventrikulært blod fra intraventrikulært rom sammenlignet med passiv drenering. Videre kan aktiv kontrollert irrigasjon forbedre kateterokklusjon og infeksjonsrater sammenlignet med passiv drenering. Dette oppnås gjennom IRRAflows virkemekanisme, Active Fluid Exchange (kontinuerlig, intelligent vanning kombinert med kontinuerlig drenering og ICP-overvåking). Denne aktive væskeutvekslingen kan muliggjøre en optimal utvasking av ventriklene og dermed føre til bedre resultater enn tradisjonell behandling. Klinisk bevis som støtter denne hypotesen er allerede etablert av Zhang et al., 2007, og den nevnte artikkelen. Etterforskerne tar sikte på å sørge for at lignende resultater kan oppnås gjennom mindre invasive metoder.

Etterforskerne forventer at ACTIVE-studien vil gi første grad 1-beviset til dags dato som karakteriserer IRRAflow IVH-klareringsytelsen, dokumenterer utstyrssikkerhet, og i tillegg gi foreløpige indikasjoner på potensielle korrelerte forbedringer i klinisk resultat og kostnadseffektivitet av behandling, samt en potensiell reduksjon i post-kirurgiske komplikasjoner som post-ictus hydrocephalus og sentralnervesystem (CNS) infeksjon. Endepunkter og mål utdypes ytterligere nedenfor. Hvis den er positiv, vil studien gi et sentralt argument for bruk av aktiv væskeutveksling i behandlingen av hemorragisk slag med ventrikkelinvolvering, og potensielt endre standard praksis til det bedre

Den foreslåtte studien er en multisenter prospektiv, kontrollert, randomisert studie for å evaluere effektiviteten og sikkerheten ved evakuering av intraventrikulært hematom ved aktiv ekstern ventrikkeldrenasje (INTERVENSJON - IRRAflow) sammenlignet med passiv ekstern ventrikkeldrenasje (CONTROL - EVD).

Randomisering av studien vil skje etter påmelding ved pasientpresentasjon til legevakten. Ved første diagnose og påmelding, hvis det bestemmes at en CSF-drenering er nødvendig, vil pasienten bli randomisert til enten IRRAflow med aktiv væskeutvekslingsarm (intervensjon) eller en standard praksis EVD-arm (kontroll). Randomiseringen vil skje på en 1 til 1 måte. Dette betyr at 50 % av tilfellene vil bli randomisert til intervensjonen og 50 % til kontroll. Dreneringsbehandling med EVD eller IRRAflow vil starte så lenge det anses nødvendig av behandlende lege. Alle pasienter som er registrert i studien vil motta ytterligere støttende og medisinsk behandling etter valg av behandlende lege og i samsvar med standard for omsorg. Slik behandling kan omfatte nevrointensiv behandling, nevromonitorering og kirurgisk eller endovaskulær okklusjon identifiserte kilder til intrakraniell blødning, f.eks. vaskulære anomalier, aneurismer, etc. Intervensjonsbehandling vil bli stoppet i tilfelle 1) pasient ekskluderes fra forsøket, 2) etiske eller medisinske sikkerhetskontraindikasjoner for videre intervensjonsbehandling bestemt av etterforskerne.