Estudio ACTIVE: uso del intercambio de fluidos ACTIVE para tratar la hemorragia intraventricular

La extensión intraventricular de la hemorragia (HIV) es un signo de mal pronóstico, con una mortalidad esperada de entre el 50 y el 80%. La Hiv es un contribuyente significativo e independiente a la morbilidad y la mortalidad, pero la terapia dirigida a mejorar el coágulo intraventricular ha sido limitada. La terapia convencional se centra en controlar la hipertensión y la presión intracraneal mientras se corrige la coagulopatía y se evitan complicaciones como el resangrado y la hidrocefalia. La terapia quirúrgica por sí sola no ha cambiado significativamente la historia natural de la enfermedad. Aunque la ventriculostomía parece ser eficaz para controlar la PIC, esta técnica hace poco por reducir la morbilidad y no aborda el proceso inflamatorio. La gravedad de la hidrocefalia comunicante parece estar relacionada con el volumen de IVH y la duración de la exposición del LCR a la sangre coagulada.

El tratamiento de los pacientes hemorrágicos suele estar coordinado por neurocirujanos y neurointensivistas. La atención integral debe incluir la vigilancia y el control de la presión intracraneal (PIC), la presión de perfusión cerebral (PPC) y la función hemodinámica. Además, la prevención de infecciones, las complicaciones de la inmovilidad a través del posicionamiento y la movilización dentro de la tolerancia fisiológica juegan un papel importante en la optimización de los resultados después de una hemorragia intracerebral (HIC).

Existen múltiples enfoques para facilitar el drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la monitorización de la presión intracraneal (PIC). Rutinariamente, la PIC se mide mediante el uso de dispositivos insertados en el parénquima cerebral o en los ventrículos cerebrales. Un catéter ventricular (VC) insertado en el ventrículo lateral permite el drenaje de LCR para ayudar a reducir la PIC.

El sistema IRRAflow realiza un intercambio de fluidos activo y controlado, basado en la idea de que es más rápido eliminar la hiv, en comparación con el drenaje por gravedad solo. IRRAflow combina la irrigación y la aspiración periódicas y controladas de la sonda del catéter con fluidos fisiológicos neutros. La perfusión continua limpia toda la superficie de la sonda del catéter interno mientras que el movimiento del líquido ayuda a interrumpir la posible formación de coágulos o colonias de bacterias en la superficie externa intracraneal de la sonda del catéter, eliminando así las razones subyacentes de los problemas asociados con el drenaje pasivo: obstrucción e infección. Además, la perfusión IRRAflow se combina con la monitorización continua de la PIC que incluye alarmas de seguridad. Por el contrario, con el drenaje pasivo, como el tratamiento estándar actual, el drenaje ventricular externo (EVD) es intrínsecamente ineficaz debido a su incapacidad para superar la adhesión de coágulos sanguíneos. Como resultado, los EVD generalmente necesitan mucho tiempo de tratamiento para la evacuación de un volumen de sangre clínicamente significativo y, a menudo, dejan suficiente volumen de sangre residual para crear efectos adversos secundarios, como hidrocefalia. IRRAflow se diseñó para aumentar la eficacia del drenaje mediante la dilución gradual y continua de los fluidos intracraneales patológicos a través de la irrigación del catéter con fluidos fisiológicos, así como las continuas fluctuaciones de presión dentro de la colección patológica, que son creadas por los patrones de irrigación adecuados. Por diseño, la sonda del catéter IRRAflow se irriga regularmente de manera que mantiene su permeabilidad. Los bloqueos del catéter son teóricamente muy poco probables, ya que cualquier acumulación de material en la punta del catéter se elimina durante la siguiente fase de irrigación, que ocurrirá, como máximo, en un par de minutos. Además, el volumen y la tasa de flujo de cada irrigación son tales que la longitud de la superficie exterior de la sonda del catéter IRRAflow es lavada por el reflujo, lo que podría decirse que reduce la posibilidad de colonización bacteriana (Datos en archivo en IRRAS). En cuanto a la seguridad, IRRAflow monitorea de manera automática, confiable y continua la PIC y alerta al personal del hospital con alarmas visuales y sonoras inmediatamente cuando la PIC del paciente está fuera del rango de presión establecido por el neurocirujano tratante, lo que elimina cualquier retraso en la detección de drenaje insuficiente o excesivo y compromiso de cualquier tratamiento.

La eficacia clínica del sistema IRRAflow está actualmente validada de forma limitada en base a series de casos (grado de evidencia 4) con un número total de pacientes de alrededor de 200 distribuidos en varios países, incluidos Grecia, India, Suecia, Alemania, Reino Unido, EE. UU. y Finlandia. El sistema se ha utilizado para tratar hemorragias subaracnoideas, intraventriculares, intraparenquimatosas y subdurales. El sistema obtuvo la marca CE en 2014 y comenzó su lanzamiento al mercado limitado en Alemania en 2017. Recibió la aprobación de la FDA de EE. UU. en julio de 2018 y comenzó a usarse comercialmente en base a la conclusión de que el dispositivo era seguro. La empresa ha recopilado y archivado los datos de los informes de casos de los 200 pacientes iniciales. Los datos han demostrado que no se han experimentado oclusiones del catéter IRRAflow cuando se ha activado la configuración de irrigación (no publicado). Además, los tiempos de tratamiento fueron mucho más cortos y los volúmenes de sangre residual posteriores al tratamiento fueron menores de lo esperado por los neurocirujanos tratantes (31), (datos en archivo en IRRAS). Hasta la fecha, no se han detectado bloqueos documentados ni infecciones asociadas a la sonda en ningún tratamiento con IRRAflow.

En la actualidad, no hay evidencia de nivel 1 sobre la eficacia del tratamiento. Sin embargo, el tratamiento es nuevo e intuitivamente racional, y se aplica a pacientes con hemorragia intraventricular, que tiene una tasa de mortalidad y morbilidad extremadamente alta, para quienes no hay otras opciones de tratamiento.

A la luz de lo anterior, se está iniciando el estudio clínico ACTIVE actual para evaluar la hipótesis de que la irrigación activa con IRRAflow® reducirá el tiempo necesario para la eliminación de la sangre intraventricular del espacio intraventricular en comparación con el drenaje pasivo. Además, la irrigación activa controlada puede mejorar la oclusión del catéter y las tasas de infección en comparación con el drenaje pasivo. Esto se logra a través del mecanismo de acción de IRRAflow, Active Fluid Exchange (irrigación continua e inteligente combinada con drenaje continuo y monitoreo de ICP). Este intercambio activo de fluidos podría permitir un lavado óptimo de los ventrículos, lo que conduciría a mejores resultados que el tratamiento tradicional. La evidencia clínica que respalda esta hipótesis ya ha sido establecida por Zhang et al., 2007 y el artículo mencionado anteriormente. El objetivo de los investigadores es proporcionar que se puedan obtener resultados similares a través de métodos menos invasivos.

Los investigadores esperan que el estudio ACTIVE proporcione la primera evidencia de grado 1 hasta la fecha que caracterice el rendimiento de eliminación de IRRAflow IVH, documente la seguridad del dispositivo y, además, proporcione indicaciones preliminares de las posibles mejoras correlacionadas en el resultado clínico y la rentabilidad del tratamiento, así como una posible reducción de las complicaciones posquirúrgicas, como la hidrocefalia posictus y la infección del sistema nervioso central (SNC). Los criterios de valoración y los objetivos se detallan más adelante. Si es positivo, el estudio proporcionará un argumento fundamental para el uso del intercambio activo de líquidos en el tratamiento del accidente cerebrovascular hemorrágico con afectación ventricular, lo que podría cambiar la práctica estándar para mejor.

El estudio propuesto es un ensayo multicéntrico prospectivo, controlado y aleatorizado para evaluar la eficacia y seguridad de la evacuación de hematoma intraventricular mediante drenaje ventricular externo activo (INTERVENCIÓN - IRRAflow) en comparación con drenaje ventricular externo pasivo (CONTROL - EVD).

La aleatorización del estudio ocurrirá después de la inscripción cuando el paciente se presente en la sala de emergencias. Tras el diagnóstico inicial y la inscripción, si se determina que es necesario un drenaje de LCR, el paciente será aleatorizado al brazo IRRAflow con intercambio activo de fluidos (intervención) o al brazo EVD de práctica estándar (control). La aleatorización ocurrirá de forma 1 a 1. Esto significa que el 50% de los casos serán aleatorizados a la intervención y el 50% al control. La terapia de drenaje con EVD o IRRAflow comenzará durante el tiempo que el médico tratante lo considere necesario. Todos los pacientes inscritos en el ensayo recibirán tratamiento médico y de apoyo adicional a elección del médico tratante y de acuerdo con el estándar de atención. Dicho tratamiento puede incluir cuidados neurointensivos, neuromonitorización y oclusión quirúrgica o endovascular que haya identificado fuentes de hemorragia intracraneal, p. anomalías vasculares, aneurismas, etc. El tratamiento intervencionista se detendrá en caso de 1) exclusión del paciente del ensayo, 2) contraindicaciones éticas o de seguridad médica para un tratamiento intervencionista adicional determinado por los investigadores.