ACTIVE Study - Aktiivisen nesteenvaihdon käyttö kammionsisäisen verenvuodon hoitoon

Ventrikulaarisen verenvuodon laajeneminen (IVH) on erityisen huono ennustemerkki, jonka odotettu kuolleisuus on 50–80 %. IVH on merkittävä ja riippumaton sairastuvuuden ja kuolleisuuden edistäjä, mutta suonensisäisen hyytymän parantamiseen suunnattu hoito on ollut rajallista. Perinteinen hoito keskittyy korkean verenpaineen ja kallonsisäisen paineen hallintaan samalla kun korjataan koagulopatiaa ja vältetään komplikaatioita, kuten verenvuotoa ja vesipää. Kirurginen hoito ei yksinään ole muuttanut sairauden luonnollista historiaa merkittävästi. Vaikka ventrikulostomia näyttää olevan tehokas ICP:n hallinnassa, tämä tekniikka ei juurikaan vähennä sairastuvuutta eikä puutu tulehdusprosessiin. Tartunnan saaneen vesipään vakavuus näyttää liittyvän IVH:n tilavuuteen ja aivo-selkäydinnesteen altistumisen kestoon hyytyneelle verelle.

Hemorragisten potilaiden hoidosta vastaavat tyypillisesti neurokirurgit ja neuro-intensivistit. Kattavaan hoitoon tulee kuulua kallonsisäisen paineen (ICP), aivoperfuusiopaineen (CPP) ja hemodynaamisen toiminnan seuranta ja seuranta. Lisäksi infektioiden ehkäisy, liikkumattomuuden komplikaatiot fysiologisen toleranssin sisällä asettamalla ja mobilisoimalla ovat tärkeässä roolissa aivoverenvuotoa (ICH) koskevien tulosten optimoinnissa.

Aivo-selkäydinnesteen (CSF) valumisen ja kallonsisäisen paineen (ICP) monitoroinnin helpottamiseksi on useita tapoja. Rutiininomaisesti ICP mitataan käyttämällä laitteita, jotka on asetettu aivojen parenkyymiin tai aivokammioihin. Ventrikulaarinen katetri (VC), joka on asetettu lateraalikammioon, mahdollistaa aivo-selkäydinnesteen tyhjennyksen ICP:n vähentämiseksi.

IRRAflow-järjestelmä suorittaa aktiivisen, kontrolloidun nesteenvaihdon, joka perustuu siihen käsitykseen, että IVH on nopeampi huuhdella pois pelkkään painovoiman poistoon verrattuna. IRRAflow yhdistää säännöllisen, kontrolloidun huuhtelun ja katetrin anturin aspiraation neutraaleihin fysiologisiin nesteisiin. Jatkuva perfuusio puhdistaa koko sisemmän katetrin anturin pinnan, kun taas nesteen liike auttaa häiritsemään mahdollisen hyytymän tai bakteeripesäkkeiden muodostumista katetrin anturin kallonsisäiselle ulkopinnalle, mikä eliminoi passiiviseen tyhjennykseen liittyvien ongelmien taustalla olevat syyt: tukkeutumisen ja infektion. Lisäksi IRRAflow-perfuusio on yhdistetty jatkuvaan ICP-valvontaan, joka sisältää turvahälytyksiä. Päinvastoin, passiivisella drenaatiolla, kuten nykypäivän hoitostandardilla, ulkoinen ventricular drain (EVD) on luonnostaan ​​tehoton, koska se ei pysty voittamaan veritulpan kiinnittymistä. Tämän seurauksena EVD:t tarvitsevat yleensä paljon hoitoaikaa kliinisesti merkittävän verimäärän poistamiseksi ja jättävät usein riittävästi jäännösverta aiheuttamaan toissijaisia ​​haittavaikutuksia, kuten vesipää. IRRAflow on suunniteltu lisäämään vedenpoiston tehokkuutta laimentamalla asteittain ja jatkuvasti patologisia kallonsisäisiä nesteitä huuhtelemalla katetria fysiologisilla nesteillä sekä jatkuvat paineenvaihtelut patologisen kokoelman sisällä, jotka aiheutuvat asianmukaisista huuhtelukuvioista. Suunnittelun mukaan IRRAflow-katetrianturi huuhdellaan säännöllisesti tavalla, joka säilyttää sen läpinäkyvyyden. Katetrin tukokset ovat teoriassa erittäin epätodennäköisiä, koska katetrin kärkeen kertynyt materiaali huuhtoutuu pois seuraavan huuhteluvaiheen aikana, joka tapahtuu korkeintaan muutamassa minuutissa. Lisäksi kunkin huuhtelun tilavuus ja virtausnopeus ovat sellaiset, että IRRAflow-katetrin anturin ulkopinnan pituus huuhtoutuu takaisinvirtauksella, mikä vähentää todennäköisesti bakteerien kolonisoitumisen mahdollisuutta (Data on File at IRRAS). Turvallisuussyistä IRRAflow tarkkailee automaattisesti, luotettavasti ja jatkuvasti ICP:tä ja hälyttää sairaalan henkilökuntaa visuaalisilla ja äänihälytyksillä välittömästi, kun potilaan ICP on hoitavan neurokirurgin asettaman painealueen ulkopuolella, mikä eliminoi viiveet ali- tai ylivirtauksen havaitsemisessa. minkään hoidon kompromissi.

IRRAflow-järjestelmän kliininen teho on tällä hetkellä validoitu rajoitetussa määrin tapaussarjojen perusteella (todisteen aste 4), ja potilaiden kokonaismäärä on noin 200 jaettu useisiin maihin mukaan lukien Kreikassa, Intiassa, Ruotsissa, Saksassa, Isossa-Britanniassa, Yhdysvalloissa ja Suomi. Järjestelmää on käytetty subaraknoidisen, intraventrikulaarisen, intraparenkymaalisen ja subduraalisen verenvuodon hoitoon. Järjestelmä sai CE-merkinnän vuonna 2014, ja se aloitti rajoitetun markkinoilletulon Saksassa vuonna 2017. Se sai Yhdysvaltain FDA:n hyväksynnän heinäkuussa 2018, ja sitä alettiin käyttää kaupallisesti sen päätelmän perusteella, että laite oli turvallinen. Yritys on kerännyt tapausraporttien tiedot 200 ensimmäisestä potilaasta ja säilyttänyt ne arkistoissa. Tiedot ovat osoittaneet, että IRRAflow-katetrin tukkeumia ei ole havaittu, kun huuhteluasetus on aktivoitu (julkaisematon). Lisäksi hoitoajat olivat paljon lyhyempiä ja hoidon jälkeiset jäännösverimäärät olivat pienempiä kuin hoitavat neurokirurgit odottivat (31), (IRRAS:n tiedot). Tähän mennessä missään IRRAflow-hoidossa ei ole havaittu dokumentoituja tukkeumia tai koettimeen liittyviä infektioita.

Tällä hetkellä ei ole tason 1 näyttöä hoidon tehokkuudesta. Hoito on kuitenkin uusi ja intuitiivisesti rationaalinen, ja sitä sovelletaan potilaille, joilla on erittäin korkea kuolleisuus ja sairastuvuus suonensisäistä verenvuotoa, joille ei ole muita hoitovaihtoehtoja.

Yllä olevan valossa käynnistetään nykyinen kliininen ACTIVE-tutkimus sen hypoteesin arvioimiseksi, että aktiivinen huuhtelu IRRAflow®:lla vähentää aikaa, joka tarvitaan suonensisäisen veren puhdistumiseen suonensisäisestä tilasta verrattuna passiiviseen drenaatioon. Lisäksi aktiivinen kontrolloitu huuhtelu voi parantaa katetrin tukkeutumista ja infektioiden määrää verrattuna passiiviseen tyhjennykseen. Tämä saavutetaan IRRAflown toimintamekanismilla Active Fluid Exchange (jatkuva, älykäs kastelu yhdistettynä jatkuvaan tyhjennykseen ja ICP-valvontaan). Tämä aktiivinen nesteenvaihto voisi mahdollistaa kammioiden optimaalisen huuhtoutumisen, mikä johtaa parempiin tuloksiin kuin perinteinen hoito. Tätä hypoteesia tukevat kliiniset todisteet ovat jo vahvistaneet Zhang et al., 2007 ja edellä mainittu artikkeli. Tutkijat pyrkivät varmistamaan, että samanlaisia ​​tuloksia voidaan saada vähemmän invasiivisilla menetelmillä.

Tutkijat odottavat, että ACTIVE-tutkimus tarjoaa tähän mennessä ensimmäisen luokan 1 todisteet, jotka kuvaavat IRRAflow IVH -puhdistuman suorituskykyä, dokumentoivat laitteen turvallisuutta ja tarjoavat lisäksi alustavia viitteitä mahdollisista korreloivista parannuksista kliinisissä tuloksissa ja hoidon kustannustehokkuudessa sekä Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden, kuten post-ictus hydrocephalus ja keskushermosto-infektion, mahdollinen väheneminen. Päätepisteitä ja tavoitteita käsitellään tarkemmin jäljempänä. Jos tutkimus on myönteinen, se tarjoaa keskeisen argumentin aktiivisen nesteenvaihdon käyttämiselle hemorragisen aivohalvauksen hoidossa, johon liittyy kammio, mikä saattaa muuttaa standardikäytäntöä parempaan suuntaan.

Ehdotettu tutkimus on monen keskuksen prospektiivinen, kontrolloitu, satunnaistettu tutkimus, jossa arvioidaan suonensisäisen hematooman evakuoinnin tehokkuutta ja turvallisuutta aktiivisella ulkoisella kammiovedenpoistolla (INTERVENTION - IRRAflow) verrattuna passiiviseen ulkoiseen kammiovirtaukseen (CONTROL - EVD).

Tutkimuksen satunnaistaminen tapahtuu ilmoittautumisen jälkeen, kun potilas esitellään ensiapuun. Jos ensidiagnoosin ja rekisteröinnin yhteydessä todetaan, että aivo-selkäydinnesteen tyhjennys on tarpeen, potilas satunnaistetaan joko IRRAflow with Active Fluid Exchange -haaraan (interventio) tai normaalin EVD-haaraan (kontrolli). Satunnaistaminen tapahtuu 1-1-tavalla. Tämä tarkoittaa, että 50 % tapauksista satunnaistetaan interventioon ja 50 % kontrolliin. EVD- tai IRRAflow-hoito aloitetaan niin kauan kuin hoitava lääkäri katsoo sen tarpeelliseksi. Kaikki tutkimukseen osallistuvat potilaat saavat ylimääräistä tuki- ja lääkehoitoa hoitavan lääkärin valinnalla ja hoitostandardien mukaisesti. Tällainen hoito voi sisältää neurointensiivisen hoidon, neuromonitoroinnin ja kirurgisen tai endovaskulaarisen tukkeuman tunnistetut kallonsisäisen verenvuodon lähteet, esim. verisuonihäiriöt, aneurismit jne. Interventiohoito keskeytetään, jos 1) potilas suljetaan pois tutkimuksesta, 2) eettiset tai lääketieteelliset turvallisuuteen liittyvät vasta-aiheet jatkohoitoon, jotka tutkijat määrittelevät.