Estudo ACTIVE - Uso de Troca de Fluidos ACTIVE para Tratar Hemorragia Intraventricular

A extensão intraventricular da hemorragia (HIV) é um sinal de prognóstico particularmente ruim, com mortalidade esperada entre 50% e 80%. IVH é um contribuinte significativo e independente para a morbidade e mortalidade, mas a terapia dirigida para melhorar o coágulo intraventricular tem sido limitada. A terapia convencional concentra-se no controle da hipertensão e da pressão intracraniana enquanto corrige a coagulopatia e evita complicações como ressangramento e hidrocefalia. A terapia cirúrgica sozinha não mudou significativamente a história natural da doença. Embora a ventriculostomia pareça ser eficaz no controle da PIC, essa técnica pouco reduz a morbidade e não aborda o processo inflamatório. A gravidade da hidrocefalia comunicante parece estar relacionada ao volume da IVH e à duração da exposição do LCR ao sangue coagulado.

O manejo de pacientes hemorrágicos é tipicamente orquestrado por neurocirurgiões e neurointensivistas. Cuidados abrangentes devem incluir vigilância e monitoramento da pressão intracraniana (PIC), pressão de perfusão cerebral (PPC) e função hemodinâmica. Além disso, a prevenção de infecção, complicações de imobilidade por meio de posicionamento e mobilização dentro da tolerância fisiológica desempenham um papel importante na otimização dos resultados após hemorragia intracerebral (ICH).

Existem várias abordagens para facilitar a drenagem do líquido cefalorraquidiano (LCR) e o monitoramento da pressão intracraniana (PIC). Rotineiramente, a PIC é medida pelo uso de dispositivos inseridos no parênquima cerebral ou nos ventrículos cerebrais. Um Cateter Ventricular (VC) inserido no ventrículo lateral permite a drenagem do LCR para ajudar a reduzir a PIC.

O sistema IRRAflow realiza a troca de fluidos ativa e controlada, com base na noção de que é mais rápido lavar a IVH, em comparação com a drenagem por gravidade sozinha. O IRRAflow combina irrigação e aspiração periódica e controlada da sonda do cateter com fluidos fisiológicos neutros. A perfusão contínua limpa toda a superfície interna da sonda do cateter, enquanto o movimento do fluido ajuda a interromper a potencial formação de coágulos ou colônias de bactérias na superfície externa intracraniana da sonda do cateter, eliminando assim as razões subjacentes aos problemas associados à drenagem passiva: bloqueio e infecção. Além disso, a perfusão IRRAflow é combinada com monitoramento contínuo de ICP que inclui alarmes de segurança. Ao contrário, com a drenagem passiva, como o padrão de tratamento atual, a drenagem ventricular externa (EVD) é inerentemente ineficiente devido à sua incapacidade de superar a adesão do coágulo sanguíneo. Como resultado, os EVD geralmente precisam de muito tempo de tratamento para a evacuação de um volume de sangue clinicamente significativo e muitas vezes deixam volume suficiente de sangue residual para criar efeitos adversos secundários, como hidrocefalia. O IRRAflow foi projetado para aumentar a eficiência da drenagem por meio da diluição gradual e contínua dos fluidos intracranianos patológicos por meio da irrigação do cateter com fluidos fisiológicos, bem como das flutuações contínuas de pressão dentro da coleção patológica, criadas pelos padrões de irrigação apropriados. Por design, a sonda do cateter IRRAflow é irrigada regularmente de forma a manter sua desobstrução. Os bloqueios do cateter são teoricamente muito improváveis, pois qualquer acúmulo de material na ponta do cateter é lavado durante a próxima fase de irrigação, que ocorrerá em, no máximo, alguns minutos. Além disso, o volume e a taxa de fluxo de cada irrigação são tais que o comprimento da superfície externa da sonda do cateter IRRAflow é lavado por refluxo, reduzindo assim, sem dúvida, a chance de colonização bacteriana (dados em arquivo no IRRAS). Quanto à segurança, o IRRAflow monitora a PIC de forma automática, confiável e contínua e alerta o pessoal do hospital com alarmes visuais e sonoros imediatamente quando a PIC do paciente está fora da faixa de pressão definida pelo neurocirurgião, o que elimina qualquer atraso na detecção de drenagem insuficiente ou excessiva e qualquer compromisso do tratamento.

A eficácia clínica do sistema IRRAflow é atualmente validada de forma limitada com base em séries de casos (grau de evidência 4) com um número total de pacientes em torno de 200 distribuídos em vários países, incluindo Grécia, Índia, Suécia, Alemanha, Reino Unido, EUA e Finlândia. O sistema tem sido usado para tratar hemorragias subaracnóideas, intraventriculares, intraparenquimatosas e subdurais. O sistema recebeu a marca CE em 2014 e começou a ser lançado no mercado limitado na Alemanha em 2017. Ele recebeu autorização do FDA dos EUA em julho de 2018 e começou a ser usado comercialmente com base na conclusão de que o dispositivo era seguro. Dados de relatórios de casos dos 200 pacientes iniciais foram coletados pela empresa e mantidos em arquivo. Os dados mostraram que nenhuma oclusão do cateter IRRAflow ocorreu quando a configuração de irrigação foi ativada (não publicado). Além disso, os tempos de tratamento foram muito mais curtos e os volumes de sangue residuais pós-tratamento foram menores do que o esperado pelos neurocirurgiões responsáveis ​​pelo tratamento (31), (Dados no arquivo do IRRAS). Até o momento, não houve bloqueios documentados ou infecções associadas à sonda detectadas em nenhum tratamento IRRAflow.

No momento, não há evidência de nível 1 para a eficácia do tratamento. No entanto, o tratamento é novo e intuitivamente racional, sendo aplicado em pacientes com hemorragia intraventricular, que tem uma taxa de mortalidade e morbidade extremamente alta, para os quais não há outras opções de tratamento.

Diante do exposto, o atual estudo clínico ACTIVE está sendo iniciado para avaliar a hipótese de que a irrigação ativa pelo IRRAflow® reduzirá o tempo necessário para a depuração do sangue intraventricular do espaço intraventricular em comparação com a drenagem passiva. Além disso, a irrigação ativa controlada pode melhorar a oclusão do cateter e as taxas de infecção em comparação com a drenagem passiva. Isso é realizado por meio do mecanismo de ação do IRRAflow, Active Fluid Exchange (irrigação contínua e inteligente combinada com drenagem contínua e monitoramento ICP). Essa troca ativa de fluidos pode permitir uma lavagem ideal dos ventrículos, levando a melhores resultados do que o tratamento tradicional. A evidência clínica que suporta esta hipótese já foi estabelecida por Zhang et al., 2007, e o artigo acima mencionado. Os investigadores visam proporcionar que resultados semelhantes possam ser obtidos através de métodos menos invasivos.

Os investigadores esperam que o estudo ACTIVE forneça a primeira evidência de grau 1 até o momento, caracterizando o desempenho de depuração IVH do IRRAflow, documentando a segurança do dispositivo e, adicionalmente, fornecendo indicações preliminares das possíveis melhorias correlacionadas no resultado clínico e custo-efetividade do tratamento, bem como uma redução potencial de complicações pós-cirúrgicas, como hidrocefalia pós-ictus e infecção do sistema nervoso central (SNC). Os pontos finais e os objetivos são elaborados mais adiante. Se positivo, o estudo fornecerá um argumento fundamental para o uso da troca ativa de fluidos no tratamento do AVC hemorrágico com envolvimento ventricular, potencialmente mudando a prática padrão para melhor

O estudo proposto é um estudo multicêntrico prospectivo, controlado e randomizado para avaliar a eficácia e segurança da evacuação de hematoma intraventricular por drenagem ventricular externa ativa (INTERVENÇÃO - IRRAflow) em comparação com drenagem ventricular externa passiva (CONTROL - EVD).

A randomização do estudo ocorrerá após a inscrição do paciente na sala de emergência. Após o diagnóstico inicial e inscrição, se for determinado que uma drenagem de LCR é necessária, o paciente será randomizado para o braço IRRAflow com troca ativa de fluidos (intervenção) ou um braço EVD de prática padrão (controle). A randomização ocorrerá de forma 1 para 1. Isso significa que 50% dos casos serão randomizados para intervenção e 50% para controle. A terapia de drenagem com EVD ou IRRAflow será iniciada enquanto for considerada necessária pelo médico assistente. Todos os pacientes inscritos no estudo receberão tratamento médico e de suporte adicional por escolha do médico assistente e de acordo com o padrão de atendimento. Tal tratamento pode incluir cuidados neurointensivos, neuromonitoramento e oclusão cirúrgica ou endovascular fontes identificadas de hemorragia intracraniana, por ex. anomalias vasculares, aneurismas, etc. O tratamento intervencionista será interrompido no caso de 1) exclusão do paciente do estudo, 2) contra-indicações éticas ou de segurança médica para tratamento intervencionista adicional determinado pelos investigadores.