AKTIV Undersøgelse - Brug af AKTIV Væskeudveksling til behandling af intraventrikulær blødning

Intraventrikulær forlængelse af blødning (IVH) er et særligt dårligt prognostisk tegn med forventet dødelighed mellem 50 % og 80 %. IVH er en signifikant og uafhængig bidragyder til morbiditet og dødelighed, men behandling rettet mod at lindre intraventrikulær blodprop har været begrænset. Konventionel terapi fokuserer på at håndtere hypertension og intrakranielt tryk, mens koagulopati korrigeres og komplikationer som reblødning og hydrocephalus undgås. Kirurgisk terapi alene har ikke ændret sygdommens naturlige historie væsentligt. Selvom ventrikulostomi ser ud til at være effektiv til at kontrollere ICP, gør denne teknik ikke meget for at reducere sygelighed og behandler ikke den inflammatoriske proces. Sværhedsgraden af ​​kommunikerende hydrocephalus synes at være relateret til IVH-volumen og varigheden af ​​eksponering af CSF for størknet blod.

Håndtering af blødningspatienter er typisk orkestreret af neurokirurger og neuro-intensivister. Omfattende pleje bør omfatte overvågning og overvågning af intrakranielt tryk (ICP), cerebralt perfusionstryk (CPP) og hæmodynamisk funktion. Desuden spiller forebyggelse af infektion, komplikationer af immobilitet gennem positionering og mobilisering inden for fysiologisk tolerance en vigtig rolle i optimering af resultater efter intracerebral blødning (ICH).

Der er flere tilgange til at lette cerebrospinalvæske (CSF) drænage og intrakranielt tryk (ICP) overvågning. Rutinemæssigt måles ICP ved brug af enheder indsat i hjernens parenkym eller cerebrale ventrikler. Et ventrikulært kateter (VC) indsat i den laterale ventrikel giver mulighed for dræning af CSF for at hjælpe med at reducere ICP.

IRRAflow-systemet udfører aktiv, kontrolleret væskeudskiftning, baseret på den opfattelse, at det er hurtigere at udvaske IVH sammenlignet med tyngdekraftsdræning alene. IRRAflow kombinerer periodisk, kontrolleret skylning og aspiration af katetersonden med neutrale fysiologiske væsker. Den kontinuerlige perfusion renser hele den indre kateterprobes overflade, mens væskebevægelsen er med til at forstyrre potentiel koagel- eller bakteriekolonidannelse på katetersondens intrakranielle ydre overflade og derved eliminere de underliggende årsager til problemerne forbundet med passiv dræning: blokering og infektion. Ydermere er IRRAflow perfusion kombineret med kontinuerlig ICP-overvågning, der inkluderer sikkerhedsalarmer. I modsætning hertil er det eksterne ventrikulære dræn (EVD) med passiv dræning, såsom nutidens standard for pleje, i sagens natur ineffektivt på grund af dets manglende evne til at overvinde blodpropadhæsion. Som følge heraf har EVD'er generelt brug for meget behandlingstid til evakuering af en klinisk signifikant blodvolumen og efterlader ofte tilstrækkelig mængde resterende blod til at skabe sekundære bivirkninger, såsom hydrocephalus. IRRAflow blev designet til at øge dræningseffektiviteten ved hjælp af gradvis og kontinuerlig fortynding af de patologiske intrakranielle væsker gennem skylning af kateteret med fysiologiske væsker samt de kontinuerlige tryksvingninger inde i den patologiske samling, som skabes af de passende skyllemønstre. IRRAflow-katetersonden er designet til at skylles regelmæssigt på en måde, der bevarer dens åbenhed. Kateterblokeringer er teoretisk meget usandsynlige, da eventuel ophobning af materiale ved kateterets spids skylles væk under den næste skyllefase, som højst vil ske om et par minutter. Derudover er volumenet og flowhastigheden af ​​hver skylning sådan, at længden af ​​IRRAflow-katetersondens ydre overflade vaskes af tilbagestrømning, hvilket uden tvivl reducerer chancen for bakteriel kolonisering (Data on File at IRRAS). Med hensyn til sikkerhed overvåger IRRAflow automatisk, pålideligt og kontinuerligt ICP og advarer hospitalspersonale med visuelle og lydalarmer med det samme, når patientens ICP er uden for det trykområde, der er indstillet af den behandlende neurokirurg, hvilket eliminerer enhver forsinkelse i detektering af under- eller overdræning og enhver behandlings kompromis.

Den kliniske effekt af IRRAflow-systemet er i øjeblikket valideret i begrænset omfang baseret på case-serier (Evidensgrad 4) med et samlet antal patienter omkring 200 fordelt på flere lande, herunder i Grækenland, Indien, Sverige, Tyskland, Storbritannien, USA og Finland. Systemet er blevet brugt til at behandle subarachnoidale, intraventrikulære, intraparenkymale og subdurale blødninger. Systemet blev CE-mærket i 2014 og begyndte en begrænset markedsudgivelse i Tyskland i 2017. Den modtog amerikansk FDA-godkendelse i juli 2018 og begyndte at blive brugt kommercielt baseret på konklusionen om, at enheden var sikker. Sagsrapportdata om de 200 indledende patienter er blevet indsamlet af virksomheden og opbevaret i arkivet. Dataene har vist, at der ikke har været nogen IRRAflow-kateterokklusioner, når skylleindstillingen er blevet aktiveret (upubliceret). Ydermere var behandlingstiderne meget kortere, og de resterende blodvolumener efter behandling var mindre end forventet af de behandlende neurokirurger (31), (Data on File at IRRAS). Til dato har der ikke været nogen dokumenterede blokeringer eller probeassocierede infektioner påvist i nogen IRRAflow-behandling.

På nuværende tidspunkt er der ingen niveau 1 evidens for behandlingseffektivitet. Behandlingen er dog ny og intuitivt rationel, og den anvendes til patienter med intraventrikulær blødning, som har en ekstrem høj dødelighed og sygelighed, for hvem der ikke er andre behandlingsmuligheder.

I lyset af ovenstående påbegyndes det aktuelle kliniske ACTIVE studie for at evaluere hypotesen om, at aktiv skylning med IRRAflow® vil reducere den tid, der er nødvendig for clearance af intraventrikulært blod fra intraventrikulært rum sammenlignet med passiv drænage. Yderligere kan aktiv kontrolleret skylning forbedre kateterokklusion og infektionsrater sammenlignet med passiv dræning. Dette opnås gennem IRRAflows virkningsmekanisme, Active Fluid Exchange (kontinuerlig, intelligent kunstvanding kombineret med kontinuerlig dræning og ICP-overvågning). Denne aktive væskeudveksling kunne muliggøre en optimal udvaskning af ventriklerne og dermed føre til bedre resultater end traditionel behandling. Klinisk evidens, der understøtter denne hypotese, er allerede blevet etableret af Zhang et al., 2007, og den førnævnte artikel. Efterforskerne sigter mod at sikre, at lignende resultater kan opnås gennem mindre invasive metoder.

Efterforskerne forventer, at ACTIVE-studiet vil give den første grad 1-evidens til dato, der karakteriserer IRRAflow IVH-clearance-ydelsen, dokumenterer enhedens sikkerhed og yderligere giver foreløbige indikationer af de potentielle korrelerede forbedringer i kliniske resultater og omkostningseffektivitet af behandlingen samt en potentiel reduktion af post-kirurgiske komplikationer såsom post-ictus hydrocephalus og infektion i centralnervesystemet (CNS). Endpoints og målsætninger uddybes yderligere nedenfor. Hvis det er positivt, vil undersøgelsen give et afgørende argument for brugen af ​​aktiv væskeudveksling i behandlingen af ​​hæmoragisk slagtilfælde med ventrikulær involvering, hvilket potentielt ændrer standardpraksis til det bedre

Det foreslåede studie er et multicenter prospektivt, kontrolleret, randomiseret forsøg til at evaluere effektiviteten og sikkerheden ved evakuering af intraventrikulært hæmatom ved aktiv ekstern ventrikulær drænage (INTERVENTION - IRRAflow) sammenlignet med passiv ekstern ventrikulær dræning (CONTROL - EVD).

Randomisering af undersøgelsen vil finde sted efter tilmelding ved patientpræsentation på skadestuen. Ved indledende diagnose og indskrivning, hvis det bestemmes, at en CSF-dræning er nødvendig, vil patienten blive randomiseret til enten IRRAflow med Active Fluid Exchange-armen (intervention) eller en standard praksis EVD-arm (kontrol). Randomiseringen vil ske på en 1 til 1 måde. Det betyder, at 50 % af tilfældene vil blive randomiseret til interventionen og 50 % til kontrol. Drænbehandling med EVD eller IRRAflow vil påbegyndes, så længe det skønnes nødvendigt af den behandlende læge. Alle patienter, der er tilmeldt forsøget, vil modtage yderligere understøttende og medicinsk behandling efter valg af den behandlende læge og i overensstemmelse med standarden for pleje. En sådan behandling kan omfatte neurointensiv pleje, neuromonitorering og kirurgisk eller endovaskulær okklusion identificerede kilder til intrakraniel blødning, f.eks. vaskulære anomalier, aneurismer osv. Interventionsbehandling vil blive standset i tilfælde af 1) patientudelukkelse fra forsøget, 2) etiske eller medicinske sikkerhedskontraindikationer for yderligere interventionsbehandling bestemt af efterforskerne.