BoNTA 治療を伴う ESWT は、上肢痙縮患者の標準的な管理と比較して転帰を改善しますか。

学習環境

この研究は、カナダのエドモントン市にあるグレンローズ リハビリテーション病院 (GRH) の成人痙性クリニックで実施されます。 これは、痙性患者の安全な治療をサポートするために適切に装備された専用スペースです。 候補者は当院の患者集団から募集され、痙性クリニックのすべての予約に参加します。 パイロットプロジェクトとして、私たちはこの研究に関与する唯一のセンターになります。 セクション 3.3 で概説した患者募集段階では、同意できる参加者を特定します。 登録が成功した後、治療、評価、およびデータ収集を目的として、一連の 10 ～ 11 回の訪問が行われます。 これらの訪問については、付録 1 で詳しく説明しています。 患者の情報とデータは、大人の臨床医のための GRH 痙縮プログラムによって収集され、健康情報法 (アルバータ州、2000 年) および情報の自由とプライバシー保護法 (アルバータ州、2000 年) に従って安全な場所に保管されます。 ）。

サンプルサイズの決定

この研究を十分に強化するために、各グループの合計20人の参加者が、ジョーンズらによって提唱された方法論を使用して計算されました。 (2003)、検出力とサンプル サイズの推定の概要。 この詳細 N 値は、次のように計算されました。

標準化された差 = 平均間の差 (臨床的に重要な差)/母集団の標準偏差。

Farrarらによる研究で決定された臨床的に重要な違い。 (2008) は、痙性の数値評価尺度で 1.27 です。 これは、患者の転帰の有意な変化を検出する違いです。 使用した標準偏差は 2.0 でした。 この値は、彼らの研究で N 値を計算するためのものでもありました。 したがって、これによると、標準化された差は 1.27/2.0 になります。 = 0.635。 これを Jones et al (2003) の表 3 に入れると、この研究に必要な患者数はおよそ 2 人になります。 片側仮説の場合、54.4 ポイント (検出力水準 0.90 の場合)。 この研究は両側仮説であるため、患者数を 2 倍にする必要があります (54.4 X 2 = 108.8)。 したがって、研究に十分な力を与えるには、約 109 人の患者が研究に登録される必要があります。 適切な診断を有する適切な患者のプログラムの数と研究のための予測された募集の可能性を反映して、そのような規模の研究は単一の施設で容易に実施できないと判断されました. このため、この調査をパイロット プロジェクトとして実施することを選択しました。 これらの考慮事項に基づいて、40 人の患者の研究集団 (各グループで 20 人) が、当施設の達成可能な目標であることが合意されました。 このパイロット プロジェクトは、複数のセンターが関与するより大規模な研究に情報を提供するのに役立ちます。

企画採用率

このプログラムでは、1 日に 2 人の医師が 1 週間に 2 日間、治療クリニックを開催します。 毎週の患者数は合計で 30 ～ 40 件になります。 これらの約 30% (9-12 人の患者) は、通常、脳卒中による痙縮の治療を受けます。 他の 10% (3 人の患者) は、主に外傷性脳損傷と脳性麻痺など、他の後遺症による後天性脳損傷の患者です。 これらの患者の大多数がターゲット関節で 2 以上の MAS を伴う上肢痙性を有することを考えると、1 週間あたり約 12 ～ 15 人の募集可能グループがある可能性があります。 控えめに見積もっても、この数の 75% が同意を与える能力を持ち、焦点治療に既に同意している人に基づいて、9 人から 11 人が登録される可能性があります。 1 週間のスクリーニング参加者数が 2 人の場合、採用率は 20 週間になります。 さらに 10 週間を追加すると、参加者のサンプル数 40 を達成するために、募集の差異、スクリーニングの失敗、脱落に対応することができます。

採用戦略

現地で十分な数の複雑な痙性管理を提供する唯一のプログラムとして、参加者集団は GRH の成人向け痙性プログラムから直接募集され、外部広告は必要ありません。 7 人のプログラム医師は、包含/除外基準を理解することで、潜在的な参加者を選別する前に選択することができます。 関心のある個人には、調査チームの連絡先番号を含む情報シートが提供されます。 関心のある患者は、プログラム RN (研究コーディネーター) に電話して詳細を確認したり、最初のスクリーニングに登録したりできます。適切な場合は、研究に参加するためのインフォームド 書面による同意が得られます。 (書面による同意書の付属書 2 を参照してください。参加者はいつでも、偏見なく研究を中止する権利を行使し、既存の痙縮管理を自由に継続できることも強調されます。

すべての参加者がクリニック内で標準的なケアを受け続け、痙性からのより大きな緩和を提供する可能性のある治療を受けるよう動機づけられることを考えると、フォローアップの損失率は低いと推定されます。 ただし、治療の不快感は、予想よりも有害であることが判明した場合、または有害事象により参加者が離脱した場合、減少の一因となる可能性があります. このため、40 人の参加者が研究を完了するという目標を達成するために、さらに 10 人の候補者を登録する権利を留保します。

募集期間

募集期間は、4～6ヶ月の期間である必要があります。 私たちの注射患者のほとんどが4ヶ月周期で見られることを考慮して. これにより、注射のサイクルを通じて既存の患者の大部分を捉えることができます。

介入の中止または変更の基準

治療は、参加者の要求に応じていつでも中止されます。 参加者が衝撃波治療が適切でないと感じた場合、または続行するのが不快に感じる有害反応を示した場合、彼らは要求に応じて研究から除外されます。 チームの臨床医は、治療に対して有害な副作用があることが証明された場合、いつでも研究から患者を除外することができます. すべての有害事象と原因は文書化され、取られた措置と最終処分が記載されます。 重大とみなされる有害事象（予期せぬ怪我）は、担当医師に直ちに報告され、フォローアップが記録されます。 欠席した予定は記録され、可能であれば原因が特定されます。 予約スケジュールを守らないと、研究からの撤退につながります。 予約計画の複雑さを考えると、酌量すべき状況では +/- 1 日の予約スケジュールの変更が許可され、研究グループの空き状況に左右されます。

付随するケアと介入

参加者は現在の治療レベルを維持することができますが、研究期間中に新しい介入を追加することは許可されません. 参加者は現在の投薬を維持することが許可されていますが、評価に影響を与える可能性のある抗痙縮薬を変更することは許可されません。 責任医師が必要に応じて投薬を変更すると判断した場合、その参加者は研究から除外されます。

データのソースは次のとおりです。

履歴: 参加者スクリーニング フォームの識別:

• 参加者番号
• これにより、研究全体を通して参加者を匿名で特定することができます。
• セックス
• 層別化および分析の目的で。
• 年齢または生年月日
• 層別化および分析の目的で。
• 一次診断
• 痙縮は脳病変に続発するものでなければならないため、包含基準に必要です。
• 痙性の影響を受ける領域
• 必ず肘屈筋の緊張を高める必要があります。 また、どの筋肉を治療するかを知ることも必須です。
• 病歴
• 治療の合併症や禁忌を避けるため。
• 現在の薬
• 痙性、疼痛、または気分障害に使用される薬を知る必要があります。これは、調剤された局所治療への反応に影響を与え、さまざまなアンケートやスケールの回答に影響を与える可能性があるためです。 また、注射後の出血や ESWT のリスクを高める可能性がある血液を軽くする薬を服用しているかどうかも知る必要があります。
• 該当する INR 履歴
• 高すぎます。注射後の出血または ESWT のリスクが高まります。
• 避妊方法
• これは、当社の包含/除外基準の一部です。

患者報告結果:

• NRS痙性、
• NRSの痛み、
• EQ-5D-5L

臨床転帰:

• 対象肢MASの物理的評価、
• 肘のパッシブROM、
• BoNTAを注射した筋肉と注射した筋肉の数、どの毒素と使用した単位数
• 必要に応じて該当する妊娠検査
• 必要に応じて INR テスト

統計的方法。

人口統計、併存症、およびその他の状況データが収集され、記述統計を使用して、影響を受けた肘および MAS での受動的可動域 (PROM) および患者報告結果データ (PRO) などの応答を含む他の変数とともにこれらのデータが要約されます。 EQ5D-5Lとして。 サンプルサイズが小さいために分布が歪んでいる可能性があるため、すべてのデータについて中央値および四分位範囲が報告されます。

ウィルコクソンの符号付き順位検定を使用して、NRS、PRO の介入前後のペア データを比較します。 PRO データについては、両側検定が使用され、p<0.05 が有意と見なされます。 NRS については、NRS の改善に関する臨床的に重要な差は、SD が 2.0 の平均差 1.27 であると報告されています (Farrar et al. 2008 and Collin et al 2010)。改善を検出するために両側検定が使用されます。または痙性の悪化。

Spearman Rank 相関係数を使用して、MAS、NRS、および PROM スコア間の相関を調べます。 EQ5D-5L については、5 つのコンポーネントのディメンションと VAS の全体的な健全性に関する記述データが報告されます。 EQ5D-5L の健康状態のインデックス ユーティリティ スコアは、カナダの人口ベースの嗜好の重みに基づいて計算されます (Xie et al 2016)。 グループ間の違いは、マンホイットニー検定を使用して分析されます。 多重ロジスティック回帰を使用して、人口統計およびその他のコンテキスト データに基づいて痙縮の改善を予測します。 モデルに入力された変数間の関連性をチェックするために、相関行列はペアワイズ相関の高い値について調べられ、>0.8 の値は潜在的な多重共線性を示すと見なされます (Grewal et al 2004)。