L'ESWT con il trattamento BoNTA migliora i risultati rispetto alla gestione standard per il paziente con spasticità degli arti superiori?

Ambiente di studio

Lo studio sarà condotto all'interno della Adult Spasticity Clinic presso il Glenrose Rehabilitation Hospital (GRH) nella città di Edmonton in Canada. Si tratta di uno spazio dedicato, opportunamente attrezzato per supportare il trattamento in sicurezza dei pazienti spastici. I candidati saranno reclutati dalla nostra popolazione di pazienti e parteciperanno a tutti gli appuntamenti presso la Spasticity Clinic. Come progetto pilota, saremo l'unico centro coinvolto in questo studio. La fase di reclutamento dei pazienti delineata nella sezione 3.3 identificherà i partecipanti accettabili. Dopo il successo dell'arruolamento ci sarà una serie di 10-11 visite ai fini del trattamento, della valutazione e della raccolta dei dati. Queste visite sono descritte in dettaglio nell'Appendice 1. Le informazioni e i dati del paziente saranno raccolti dai medici del GRH Spasticity Program for Adults e archiviati in un luogo sicuro in conformità con l'Health Information Act (Province of Alberta, 2000) e Freedom of Information and Protection of Privacy act (Province of Alberta, 2000 ).

Determinazione della dimensione del campione

Per potenziare adeguatamente questo studio è stato calcolato un totale di 20 partecipanti per ciascun gruppo utilizzando la metodologia sostenuta da Jones et al. (2003), Introduzione alla stima della potenza e della dimensione del campione. Questo valore di dettaglio N è stato calcolato come segue:

Differenza standardizzata = Differenza tra le medie (differenza clinicamente importante)/Deviazione standard della popolazione.

La differenza clinicamente importante determinata in uno studio di Farrar et al. (2008) è 1,27 per la scala di valutazione numerica per la spasticità. Questa è la differenza che rileverebbe un cambiamento significativo nell'esito del paziente. La deviazione standard utilizzata era 2.0. Questo valore serviva anche per calcolare il valore N nel loro studio. Pertanto, secondo questo, la differenza standardizzata sarebbe 1,27/2,0 = 0,635. Quando questo viene inserito nella Tabella 3 di Jones et al (2003), il numero di pazienti necessari per alimentare questo studio sarebbe di ca. 54,4 punti (per un livello di potenza di 0,90) per un'ipotesi a una coda. Poiché questo studio è un'ipotesi a due code, sarebbe necessario raddoppiare il numero di pazienti (54,4 X 2 = 108,8). Pertanto, dovrebbero essere arruolati nello studio circa 109 pazienti per alimentarlo adeguatamente. Riflettendo sul numero di pazienti idonei del programma con diagnosi appropriate e sul potenziale di reclutamento previsto per lo studio, è stato stabilito che uno studio di tale portata non poteva essere facilmente intrapreso da un singolo centro. Per questo motivo, abbiamo scelto di condurre questo studio come progetto pilota. Sulla base di queste considerazioni una popolazione di studio di 40 pazienti - 20 in ciascun gruppo è stata concordata come un obiettivo raggiungibile per il nostro sito. Questo progetto pilota aiuterebbe quindi a informare uno studio più ampio che coinvolge più centri.

Pianificare il tasso di reclutamento

Il programma tiene cliniche di trattamento per due giorni interi alla settimana con due medici al giorno. Il numero settimanale di pazienti sarebbe compreso tra 30 e 40 appuntamenti. Di questi circa il 30% (9-12 pazienti) sarà tipicamente trattato per spasticità di origine ictus. Un altro 10% (3 pazienti) sarà costituito da pazienti con lesioni cerebrali acquisite da altre sequele, principalmente lesioni cerebrali traumatiche e paralisi cerebrale. Dato che la maggior parte di questi pazienti avrà spasticità degli arti superiori con una MAS di 2 o più nell'articolazione bersaglio, potremmo avere un potenziale gruppo di reclutamento di circa 12-15 individui a settimana. Una stima prudente sarà che il 75% di questo numero avrà la capacità di dare il consenso, sulla base di coloro che già acconsentono per il trattamento focale, da 9 a 11 persone potrebbero essere potenzialmente arruolate. Se il numero di partecipanti sottoposti a screening a settimana è 2, il tasso di reclutamento sarebbe di 20 settimane. Altre 10 settimane potrebbero essere ragionevolmente aggiunte per far fronte a variazioni di reclutamento, fallimento dello screening e abbandono fino a raggiungere la dimensione del campione di 40 partecipanti.

Strategia di reclutamento

Essendo l'unico programma che fornisce una gestione della spasticità complessa nel locale in numero sufficiente, la popolazione dei partecipanti sarà reclutata direttamente dal programma Spasticity Program for Adults presso il GRH, non sarà richiesta alcuna pubblicità esterna. I sette medici del programma, comprendendo i criteri di inclusione/esclusione, forniranno una selezione preliminare per i potenziali partecipanti. Agli interessati verrà quindi fornito un foglio informativo con i numeri di contatto del gruppo di ricerca. I pazienti interessati possono quindi chiamare il programma RN (coordinatori dello studio) per ulteriori informazioni o per iscriversi allo screening iniziale e, se del caso, sarà quindi ottenuto il consenso informato scritto per partecipare allo studio. (Vedi foglio di consenso scritto allegato 2. Si sottolinea inoltre che in qualsiasi momento il partecipante può esercitare il suo diritto di ritirarsi dallo studio senza pregiudizio ed essere libero di continuare la sua gestione della spasticità preesistente.

Si stima che i probabili tassi di perdita al follow-up siano bassi considerando che tutti i partecipanti continueranno a ricevere cure standard all'interno della clinica e sarebbero motivati ​​a ricevere un trattamento che possa fornire un maggior grado di sollievo dalla spasticità. Il disagio del trattamento, tuttavia, può contribuire all'attrito se risulta essere più nocivo del previsto o se gli eventi avversi hanno causato il ritiro dei partecipanti. Per questo motivo, ci riserviamo il diritto di iscrivere altri 10 candidati per raggiungere l'obiettivo di 40 partecipanti che completano lo studio.

Periodo di reclutamento

Il periodo di reclutamento dovrebbe essere su un periodo di 4-6 mesi. Tenendo conto del fatto che la maggior parte dei nostri pazienti sottoposti a iniezione viene visitata con un ciclo di quattro mesi. Questo ci consentirà di catturare la maggior parte dei nostri pazienti esistenti attraverso i loro cicli di iniezione.

Criteri per l'interruzione o la modifica degli interventi

Il trattamento sarà interrotto in qualsiasi momento su richiesta del partecipante. Se il partecipante ritiene che il trattamento con onde d'urto non sia adatto o abbia dimostrato una reazione avversa a cui si sente a disagio nel procedere, verrà rimosso dallo studio su sua richiesta. Qualsiasi medico del team può anche rimuovere il paziente dallo studio in qualsiasi momento se è dimostrato che sta avendo una reazione avversa dannosa al trattamento. Tutti gli eventi e le cause avverse saranno documentati e con eventuali azioni intraprese, nonché disposizione finale. Gli eventi avversi ritenuti gravi (lesioni impreviste) saranno segnalati immediatamente al medico responsabile e ogni follow-up documentato. Gli appuntamenti mancati saranno documentati e, se possibile, identificata la causa. Il mancato rispetto dell'orario degli appuntamenti comporterà la rinuncia allo studio. Data la complessità della pianificazione degli appuntamenti, una modifica del programma degli appuntamenti di +/- un giorno sarà consentita in circostanze attenuanti e sarà soggetta alla disponibilità del gruppo di ricerca.

Cure e interventi concomitanti

I partecipanti possono mantenere il loro attuale livello di terapia ma non potranno aggiungere nuovi interventi durante il periodo di studio. I partecipanti possono mantenere i loro attuali farmaci ma non sarà consentito modificare alcun farmaco anti-spasticità che possa influire sulle valutazioni. Se il medico responsabile ritiene necessarie modifiche ai farmaci, il partecipante verrà rimosso dallo studio.

Le fonti dei dati saranno:

Storico: modulo di screening dei partecipanti che identifica:

• Numero del partecipante
• Ci consentirà di identificare in modo anonimo il partecipante durante lo studio.
• Sesso
• A scopo di stratificazione e analisi.
• Età o anno di nascita
• A scopo di stratificazione e analisi.
• Diagnosi primaria
• È necessario per i criteri di inclusione poiché la spasticità deve essere secondaria alla lesione cerebrale.
• Area/e colpite da spasticità
• Deve necessariamente avere il tono di aumento dei flessori del gomito. È inoltre obbligatorio sapere quali muscoli trattare.
• Storia medica
• Per evitare complicanze o controindicazioni al trattamento.
• Farmaco attuale
• Abbiamo bisogno di conoscere qualsiasi farmaco utilizzato per la spasticità, il dolore o il disturbo dell'umore poiché può influenzare la risposta al trattamento focale erogato e influenzare le risposte su diversi questionari e scale. Dobbiamo anche sapere se stanno assumendo farmaci per alleggerire il sangue che può aumentare il rischio di sanguinamento dopo l'iniezione o ESWT.
• Cronologia INR applicabile
• io è troppo alto; aumenterà il rischio di sanguinamento dopo l'iniezione o ESWT.
• Metodo contraccettivo
• Fa parte dei nostri criteri di inclusione/esclusione.

Risultati riferiti dal paziente:

• Spasticità NRS,
• NRS dolore,
• EQ-5D-5L

Esiti clinici:

• Valutazione fisica della MAS dell'arto bersaglio,
• ROM passivo del gomito,
• Quali muscoli sono stati iniettati con BoNTA e il numero di muscoli iniettati, con quale tossina e il numero di unità utilizzate
• Test di gravidanza applicabile se necessario
• Test INR se necessario

Metodi statistici.

Saranno raccolti dati demografici, comorbilità e altri dati contestuali e le statistiche descrittive saranno utilizzate per riassumere questi dati insieme ad altre variabili tra cui il range di movimento passivo (PROM) al gomito interessato e MAS e le risposte ai dati sugli esiti riportati dal paziente (PRO) come come l'EQ5D-5L. Gli intervalli mediani e interquartili saranno riportati per tutti i dati a causa della probabile distribuzione asimmetrica derivante dalla piccola dimensione del campione.

I dati accoppiati pre e post intervento su NRS, PRO saranno confrontati utilizzando il test dei ranghi con segno di Wilcoxon. Per i dati PRO verrà utilizzato il test a due code e un p<0.05 considerato significativo. Per l'NRS, la differenza clinicamente importante per il miglioramento nell'NRS è stata segnalata come una differenza media di 1,27 con una DS di 2,0 (Farrar et al. 2008 e Collin et al 2010) verrà utilizzato il test a due code per rilevare qualsiasi miglioramento o peggioramento della spasticità.

Le correlazioni saranno esaminate tra i punteggi MAS, NRS e PROM utilizzando i coefficienti di correlazione Spearman Rank. Per l'EQ5D-5L verranno riportati i dati descrittivi per le cinque dimensioni dei componenti e il riepilogo VAS della salute generale. Il punteggio di utilità dell'indice per gli stati di salute EQ5D-5L sarà calcolato in base ai pesi delle preferenze basati sulla popolazione canadese (Xie et al 2016). Le differenze tra i gruppi saranno analizzate utilizzando il test di Mann-Whitney. La regressione logistica multipla verrà utilizzata per prevedere il miglioramento della spasticità sulla base di dati demografici e altri dati contestuali. Al fine di verificare l'associazione tra le variabili inserite nel modello, la matrice di correlazione sarà esaminata per valori elevati di correlazioni a coppie e un valore >0,8 considerato indicativo di potenziale multicollinearità (Grewal et al 2004)